ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................ 11
,Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................... 26
1.1 Общая характеристика псевдоэксфолиативного синдрома........................ 26
1.1.1 Эволюция представлений о псевдоэксофолиативном синдроме...... 26
1.1.2 Эпидемиология псевдоэксфолиативного синдрома........................... 31
1.1.3 Этиопатогенез псевдоэксфолиативного синдрома............................. 35
1.1.4 Состав псевдоэксфолиативного материала ......................................... 38
1.2 Проявления псевдоэксфолиативного синдрома........................................... 42
1.2.1 Общие сведения ..................................................................................... 42
1.2.2 Псевдоэксфолиативная глаукома......................................................... 45
1.2.3 Псевдоэксфолиативный синдром – системная патология ................ 47
1.2.4 Классификация псевдоэксфолиативного синдрома........................... 50
1.3 Изменения вспомогательного аппарата глаза,
тканей глазной поверхности и прероговичной слезной пленки
при псевдоэксфолиативном синдроме.......................................................... 54
1.4 Проявления псевдоэксфолиативной кератопатии ....................................... 60
1.5 Особенности хирургического лечения катаракты
при псевдоэксфолиативном синдроме.......................................................... 65
1.5.1 Факторы, осложняющие хирургическое лечение катаракты
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 65
1.5.2 Интраоперационная тактика при факоэмульсификации
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 68
1.5.3 Особенности течения раннего послеоперационного периода
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 71
1.5.4 Рефракционные результаты после факоэмульсификации
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 75
1.5.5 Макулярный отек после факоэмульсификации
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 77
3
1.5.6 Поздние дислокации интраокулярных линз
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 78
1.6 Изменения головки зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки
при псевдоэксфолиативном синдроме...................................................... 81
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................ 87
2.1 Общие принципы набора клинического материала
и формирования групп исследования ........................................................... 87
2.2 Общая характеристика использованных методов исследования............... 91
2.3 Описание использованных хирургических методик................................... 92
2.4 Общая характеристика методов статистической обработки данных ........ 92
2.5 Характеристика отдельных групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки ........................................................... 93
2.5.1 Характеристика групп пациентов, методов исследования и методов
статистической обработки при оценке состояния вспомогательного
аппарата глаза при псевдоэксфолиативном синдроме...................... 93
2.5.1.1 Общая характеристика клинического материала .................. 93
2.5.1.2 Характеристика методов исследования.................................. 94
2.5.1.3 Статистическая обработка данных ......................................... 102
2.5.2 Характеристика групп пациентов, методов исследования и методов
статистической обработки при оценке состояния тканей глазной
поверхности, прероговичной слезной пленки и синдрома
сухого глаза при псевдоэксфолиативном синдроме ......................... 102
2.5.2.1 Общая характеристика клинического материала .................. 102
2.5.2.2 Характеристика методов исследования.................................. 102
2.5.2.3 Статистическая обработка данных ......................................... 107
2.5.3 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке проявлений
псевдоэксофлиативной кератопатии и влияния
факоэмульсификации на состояние различных слоев роговицы
в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом.................................. 107
4
2.5.3.1 Общая характеристика клинического материала .................. 107
2.5.3.2 Характеристика методов исследования.................................. 107
2.5.3.3 Статистическая обработка данных ......................................... 114
2.5.4 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке состояния
эндотелия роговицы при псевдоэксфолиативном синдроме
по данным эндотелиальной микроскопии и влияние
на него факоэмульсификации.............................................................. 114
2.5.4.1 Общая характеристика клинического материала .................. 114
2.5.4.2 Характеристика методов исследования.................................. 115
2.5.4.3 Статистическая обработка данных ......................................... 116
2.5.5 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке клинического
значения изменений биомеханических свойств роговицы
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 116
2.5.5.1 Общая характеристика клинического материала .................. 117
2.5.5.2 Характеристика методов исследования.................................. 118
2.5.5.3 Статистическая обработка данных ......................................... 118
2.5.6 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке влияния
изменений биомеханических свойств роговицы
при псевдоэксфолиативном синдроме на степень
индуцированного астигматизма при факоэмульсификации ............ 119
2.5.6.1 Общая характеристика клинического материала .................. 119
2.5.6.2 Характеристика методов исследования.................................. 119
2.5.6.3 Статистическая обработка данных ......................................... 121
2.5.7 Характеристика групп пациентов, методов исследования и методов
статистической обработки при оценке глазного кровотока
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 121
2.5.7.1 Общая характеристика клинического материала .................. 121
2.5.7.2 Характеристика методов исследования.................................. 122
5
2.5.7.3 Статистическая обработка данных ......................................... 123
2.5.8 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке параметров
головки зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 123
2.5.8.1 Общая характеристика клинического материала .................. 123
2.5.8.2 Методы исследования .............................................................. 124
2.5.8.3 Статистическая обработка данных ......................................... 126
2.5.9 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке риска
осложнений факоэмульсификации и факторов,
на них влияющих при псевдоэксфолиативном синдроме ................ 127
2.5.9.1 Общая характеристика клинического материала .................. 127
2.5.9.2 Характеристика методов исследования.................................. 129
2.5.9.3 Статистическая обработка данных ......................................... 134
2.5.10 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при оценке течения
раннего послеоперационного периода, отдаленных рефракционных
результатов и риска развития кистозного макулярного отека
при хирургическом лечении катаракты у пациентов
с псевдоэксфолиативным синдромом................................................. 134
2.5.10.1 Общая характеристика клинического материала
и методов исследования........................................................... 134
2.5.10.2 Статистическая обработка данных ....................................... 140
2.5.11 Характеристика групп пациентов, методов исследования
и методов статистической обработки при сравнении результатов
транссклеральной шовной фиксации дислоцированных
интраокулярных линз с использованием лимбальных мини-карманов
и замены дислоцированных интраокулярных линз на ирис-клоу
интраокулярные линзы с ретропупиллярной фиксацией ................. 141
2.5.11.1 Общая характеристика клинического материала ................ 141
6
2.5.11.2 Характеристика методов исследования................................ 143
2.5.11.3 Методика транссклеральной шовной фиксации
нтраокулярной линзы с использованием лимбальных
мини-карманов (патент № 2698174 от 22.08.2019)............... 146
2.5.11.4 Описание методики замены интраокулярной линзы
на «ирис-клоу» интраокулярную линзу ................................. 149
2.5.11.5 Статистическая обработка данных ....................................... 150
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............................ 151
3.1 Состояние вспомогательного аппарата глаза, тканей глазной поверхности,
прероговичной слезной пленки и проявления синдрома сухого глаза
у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом..................................... 151
3.1.1 Состояние верхнего века при псевдоэксфолиативном синдроме ..... 151
3.1.2 Изменения тонуса нижнего века у пациентов
с псевдоэксфолиативным синдромом................................................. 152
3.1.3 Дисфункция мейбомиевых желез у пациентов
с псевдоэксфолиативным синдромом................................................. 155
3.1.4 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на состояние
прероговичной слезной пленки и тканей глазной поверхности ...... 156
3.1.5 Теоретическое обоснование патогенетических связей
между изменением тонуса век, дисфункцией мейбомиевых желез,
синдрома сухого глаза и поражением тканей глазной поверхности ...159
3.2 Проявления псевдоэксфолиативной кератопатии
и влияние факоэмульсификации на состояние различных
слоев роговицы в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом ................ 162
3.2.1 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома
на состояние эпителия роговицы и боуменовой мембраны
по данным конфокальной микроскопии............................................. 162
3.2.2 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на состояние стромы
роговицы по данным конфокальной микроскопии ........................... 164
7
3.2.3 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на состояние
суббазального нервного сплетения роговицы
по данным конфокальной микроскопии............................................. 166
3.2.4 Влияние факоэмульсификации на ассоциированные
с псевдоэксфолиативным синдромом изменения эпителия
и боуменовой мембраны роговицы
по данным конфокальной микроскопии............................................. 168
3.2.5 Влияние факоэмульсификации на ассоциированные
с псевдоэксфолиативным синдромом изменения плотности
кератоцитов передней и задней стромы роговицы
по данным конфокальной микроскопии............................................. 172
3.2.6 Влияние факоэмульсификации на ассоциированные
с псевдоэксфолиативным синдромом изменения
суббазального нервного сплетения роговицы
по данным конфокальной микроскопии............................................. 173
3.2.7 Общая характеристика структурных изменений различных слоев
роговицы при псевдоэксфолиативном синдроме,
выявленных при помощи конфокальной микроскопии.................... 176
3.2.8 Изменения эндотелия роговицы у пациентов
с псевдоэксфолиативным синдромом при эндотелиальной
микроскопии и влияние на него факоэмульсификации.................... 179
3.2.9 Анализ влияния изменений биомеханических свойств роговицы
при псевдоэксфолиативном синдроме на степень согласия между
аппланационным и контурным тонометрами при измерении
внутриглазного давления ..................................................................... 182
3.2.10 Анализ влияния изменений биомеханических свойств роговицы
при псевдоэксфолиативном синдроме на степень
индуцированного астигматизма при факоэмульсификации ............ 185
3.3 Результаты исследования глазного кровотока
при псевдоэксфолиативном синдроме.......................................................... 186
8
3.3.1 Амплитуда глазного пульса при псевдоэксфолиативном синдроме.....186
3.4 Параметры головки зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки
при псевдоэксфолиативном синдроме.......................................................... 189
3.4.1 Параметры головки зрительного нерва
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 189
3.4.2 Параметры макулярной зоны сетчатки
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 190
3.5 Факоэмульсификация при псевдоэксфолиативном синдроме ................... 192
3.5.1 Анализ факторов, осложняющих выполнение факоэмульсификации
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 192
3.5.1.1 Локализация и выраженность псевдоэксфолиативного
материала у пациентов с катарактой ...................................... 192
3.5.1.2 Наличие у пациентов с катарактой секрета мейбомиевых
желез на глазной поверхности, затрудняющего визуализацию
в ходе факоэмульсификации ................................................... 193
3.5.1.3 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на степень
медикаментозного мидриаза при факоэмульсификации...... 193
3.5.1.4 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома
на плотность ядра хрусталика ................................................. 194
3.5.1.5 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на встречаемость
подвывиха хрусталика при биомикроскопии ........................ 195
3.5.1.6 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на встречаемость
интраоперационных признаков слабости цинновых связок....195
3.5.1.7 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома
на течение факоэмульсификации............................................ 196
3.5.1.8 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома
на частоту встречаемости первичного фиброза
задней капсулы хрусталика ..................................................... 197
3.5.2 Частота развития интраоперационных осложнений
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 198
9
3.5.3 Воспалительная реакция и транзиторная офтальмогипертензия после
факоэмульсификации при псевдоэксфолиативном синдроме ......... 200
3.5.4 Влияние факоэмульсификации на параметры радужно-роговичного
угла при псевдоэксфолиативном синдроме ....................................... 202
3.5.5 Влияние псевдоэксфолиативного синдрома и имплантации
внутрикапсульного кольца на рефракционный результат
факоэмульсификации, оптимизация констант расчета
оптической силы интраокулярной линзы........................................... 205
3.5.6 Динамика толщины центральной зоны сетчатки и риск развития
кистозного макулярного отека после факоэмульсификации
при псевдоэксфолиативном синдроме................................................ 209
3.6 Хирургическое лечение поздних дислокаций интраокулярных линз
при псевдоэксфолиативном синдроме.......................................................... 213
3.6.1 Факторы риска поздней дислокации интраокулярной линзы
в капсульном мешке ............................................................................. 213
3.6.2 Сравнение остроты зрения и рефракционных результатов
при транссклеральной шовной фиксации дислоцированной
интраокулярной линзы с использованием лимбальных
мини-карманов и замене на «ирис-клоу» интраокулярную линзу
с ретропупиллярной фиксацией .......................................................... 215
3.6.3 Сравнение роговичного астигматизма по данным кератотопографии
после транссклеральной шовной фиксации дислоцированной
интраокулярной линзы с использованием лимбальных
мини-карманов и после замены на «ирис-клоу» интраокулярную
линзу с ретропупиллярной фиксацией ............................................... 217
3.6.4 Сравнение уровня внутриглазного давления после транссклеральной
шовной фиксации дислоцированной интраокулярной линзы
с использованием лимбальных мини-карманов и после замены на
«ирис-клоу» интраокулярную линзу с ретропупиллярной фиксацией
..........................................................................................................................219
10
3.6.5 Сравнение плотности клеток эндотелия (на 1 мм2
) и коэффициента
вариации по данным эндотелиальной микроскопии роговицы
после транссклеральной шовной фиксации дислоцированной
интраокулярной линзы с использованием лимбальных
мини-карманов и после замены на «ирис-клоу» интраокулярную
линзу с ретропупиллярной фиксацией ............................................... 220
3.6.6 Сравнение положения интраокулярной линзы по данным
оптической когерентной томографии переднего отрезка после
транссклеральной шовной фиксации дислоцированной
интраокулярной линзы с использованием лимбальных
мини-карманов и после замены на «ирис-клоу» интраокулярную
линзу с ретропупиллярной фиксацией ............................................... 222
3.6.7 Сравнение риска развития кистозного макулярного отека, гифемы,
кровоизлияния в стекловидное тело, дислокации интраокулярной
линзы и других поздних осложнений после транссклеральной
шовной фиксации дислоцированной интраокулярной линзы
с использованием лимбальных мини-карманов и после замены на
«ирис-клоу» интраокулярную линзу с ретропупиллярной фиксацией
..........................................................................................................................224
Глава 4 РАЗРАБОТКА ВНУТРИКАПСУЛЬНОГО СЕГМЕНТА
С «ИРИС-КЛОУ» МЕХАНИЗМОМ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
СТАБИЛИЗАЦИИ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА
ПРИ СЛАБОСТИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА........................ 226
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 233
ВЫВОДЫ................................................................................................................... 260
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................... 262
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ............................ 264
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................... 265
