ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................ 2
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………………………20
1.1 Обзор классификаций патологических процессов в области вульвы ...................................................... 20
1.2 Современные представления о красном плоском лишае вульвы и возможности
физиотерапевтического лечения ........................................................................................................................ 28
1.2.1 Эпидемиология ........................................................................................................................................... 28
1.2.2 Этиопатогенез и факторы риска ............................................................................................................... 30
1.2.3 Клиническая картина ................................................................................................................................. 31
1.2.4 Диагностика……………………………………………………………………………………..….……..33
1.2.5 Дифференциальная диагностика ............................................................................................................... 34
1.2.6 Тактика лечения и реабилитации .............................................................................................................. 37
1.2.7 Возможности фотодинамической терапии при КПЛ вульвы ................................................................. 38
1.3 Современные представления о склероатрофическом лихене вульвы и возможности
физиотерапевтического лечения ........................................................................................................................ 39
1.3.1 Эпидемиология ........................................................................................................................................... 39
1.3.2 Этиопатогенез склероатрофического лихена .......................................................................................... 40
1.3.3 Клиническая картина ................................................................................................................................. 41
1.3.4 Диагностика, тактика ведения и реабилитация ....................................................................................... 43
1.3.5 Возможности фотодинамической терапии при склероатрофическом лихене ...................................... 48
1.4 Современные представления о генитоуринарном менопаузальном синдроме и возможности
физиотерапевтического лечения ........................................................................................................................ 50
1.4.1 Определение ............................................................................................................................................... 50
1.4.2 Этиология и патогенез генитоуринарного менопаузального синдрома ............................................... 51
1.4.3 Клиническая картина ................................................................................................................................. 53
1.4.4 Диагностика генитоуринарного менопаузального синдрома ................................................................ 54
1.4.5 Современные методы коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома .............................. 56
1.4.5.1 Возможности CО2-лазера в коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома .................. 58
1.4.5.2 Возможности Er:YAG-лазера в коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома ........... 61
1.4.5.3 Радиочастотные устройства в коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома .............. 62
1.4.5.4 Фотодинамическая терапия в коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома .............. 64
1.4.5.5 Биоревитализация при генитоуринарном менопаузальном синдроме ............................................... 65
1.4.5.6 PRP-терапия в коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома ....................................... 67
1.5 Фотодинамическая терапия в акушерстве и гинекологии, физиотерапии
и дерматовенерологии……………………………………………………………………..……………..…….69
1.5.1 Клинические результаты применения фотодинамической терапии...................................................... 69
1.5.2 Осложнения фотодинамической терапии ................................................................................................ 72
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................................................................. 82
2.1 Материал и методы на первом этапе исследования ................................................................................... 82
2.1.1 Дизайн первого этапа исследования ......................................................................................................... 82
2.1.2 Описание первого этапа исследования .................................................................................................... 83
2.1.3 Критерии включения, невключения, исключения на первом этапе. ..................................................... 84
2.2 Материал и методы на втором этапе исследования ................................................................................... 84
2.2.1 Дизайн второго этапа исследования ......................................................................................................... 84
2.2.2 Описание второго этапа исследования ..................................................................................................... 86
2.2.3 Критерии включения и невключения в исследование на втором этапе ................................................ 87
3
2.3 Методы исследования на первом этапе ....................................................................................................... 88
2.3.1 Клинические методы исследования.......................................................................................................... 88
2.3.1.1 Сбор жалоб и анамнеза ........................................................................................................................... 88
2.3.1.2 Физикальный осмотр, описание status localis ....................................................................................... 89
2.3.2 Специальные методы исследования ......................................................................................................... 89
2.3.2.1 Лабораторные методы исследования .................................................................................................... 89
2.4 Методы исследования на 2 этапе ................................................................................................................. 90
2.4.1 Клинические методы исследования.......................................................................................................... 90
2.4.1.1 Визуально-аналоговая шкала ................................................................................................................. 90
2.4.1.2 Вульварный индекс качества жизни……………………………………………………..………..…..92
2.4.2 Специальные методы исследования ......................................................................................................... 96
2.4.2.1 Фотофиксация .......................................................................................................................................... 96
2.4.2.2 Аутофлуоресценция ................................................................................................................................ 96
2.4.2.3 Определение качественных характеристик кожи ................................................................................ 97
2.4.2.4 МРТ малого таза ...................................................................................................................................... 98
2.4.3 Патоморфологическое исследование ....................................................................................................... 98
2.4.3.1 Окрашивание гематоксилин-эозином ................................................................................................... 99
2.4.3.2 Иммуногистохимическое исследование ............................................................................................... 99
2.5 Методы терапии на втором этапе .............................................................................................................. 100
2.5.1 Рандомизация на группы ......................................................................................................................... 100
2.5.2 Противопоказания к терапии .................................................................................................................. 100
2.5.3 Описание методик лечения………………………………………………………………...………..….101
2.5.3.1 Топические глюкокортикостероиды ................................................................................................... 101
2.5.3.2 Фотодинамическая терапия .................................................................................................................. 101
2.5.3.3 Эмоленты……………………………………………………………………………….…………..….102
2.5.3.4 Системные глюкокортикостероиды .................................................................................................... 102
2.5.3.5 Комбинированная терапия ФДТ+тГКС............................................................................................... 103
2.5.3.6 Комбинированная терапия ФДТ+сГКС .............................................................................................. 103
2.5.3.7 Комбинированная терапия ФДТ + эмоленты ..................................................................................... 104
2.6 Методы статистического анализа .............................................................................................................. 105
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ………..…...……………..………......107
3.1 Структура заболеваемости у пациенток с патологией вульвы ............................................................... 107
3.1.1 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Другие воспалительные болезни
влагалища и вульвы» ........................................................................................................................................ 111
3.1.2 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом « Атрофия вульвы»…………….…113
3.1.3 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозами «Острый аллергический контактный
дерматит», «Острый ирритантный дерматит», «Острый контактный дерматит» ....................................... 115
3.1.4 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Псориаз» ......................................... 117
3.1.5 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Атопический дерматит» ................ 118
3.1.6 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Себорейный дерматит»……….....120
3.1.7 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Лишай склеротический и
атрофический» ................................................................................................................................................... 121
3.1.8 Особенности клинической картины у пациенток с диагнозом «Красный плоский лишай».............123
3.1.9 Особенности клинической картины у пациенток с «Зуд вульвы»……………………..….………....125
3.2 Маршрутизация пациенток с патологией вульвы .................................................................................... 126
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВТОРОГО ЭТАПА ИССЛЕДОВНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО
ДАННЫМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ШКАЛ ............................................................................................................. 129
4.1 Результаты лечения по данным визуально-аналоговой шкалы .............................................................. 129
4
4.1.1 Результаты лечения по данным визуально-аналоговой шкалы у пациенток со склероатрофическим
лихеном вульвы ................................................................................................................................................. 129
4.1.2 Результаты лечения по данным визуально-аналоговой шкалы у пациенток с красным плоским
лишаем вульвы .................................................................................................................................................. 137
4.1.3 Результаты лечения по данным визуально-аналоговой шкалы у пациенток с генитоуринарным
менопаузальным синдромом ............................................................................................................................ 147
4.2 Результаты лечения по данным вульварного индекса качества жизни.................................................. 155
4.2.1 Результаты лечения по данным вульварного индекса качества жизни у пациенток со
склероатрофическим лихеном вульвы ............................................................................................................ 155
4.2.2 Результаты лечения по данным вульварного индекса качества жизни у пациенток с красным
плоским лишаем вульвы ................................................................................................................................... 156
4.2.3 Результаты лечения по данным вульварного индекса качества жизни у пациенток с
генитоуринарным менопаузальным синдромом………………………………………..………………...…158
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ВТОРОГО ЭТАПА ИССЛЕДОВНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………….……..……………………………….………..…..160
5.1 Результаты лечения по данным аутофлуоресценции............................................................................... 160
5.1.1 Результаты лечения по данным аутофлуоресценции у пациенток со склероатрофическим лихеном
вульвы ................................................................................................................................................................. 160
5.1.2 Результаты лечения по данным аутофлуоресценции у пациенток с красным плоским лишаем
вульвы ................................................................................................................................................................. 162
5.1.3 Результаты лечения по данным аутофлуоресценции у пациенток с генитоуринарным
менопаузальным синдромом ............................................................................................................................ 164
5.2 Результаты лечения по данным магнитно-резонансной томографии .................................................... 165
5.2.1 Результаты лечения по данным магнитно-резонансной томографии у пациенток с красным плоским
лишаем вульвы .................................................................................................................................................. 165
5.3 Результаты данных исследования качественных характеристик кожи .................................................. 168
5.3.1 Результаты лечения по данным качественных характеристик кожи у пациенток со
склероатрофическим лихеном вульвы ............................................................................................................ 168
5.3.2 Результаты лечения по данным качественных характеристик кожи у пациенток с красным плоским
лишаем вульвы .................................................................................................................................................. 169
5.3.3 Результаты лечения по данным качественных характеристик кожи у пациенток с генитоуринарным
менопаузальным синдромом ............................................................................................................................ 171
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ВТОРОГО ЭТАПА ИССЛЕДОВНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………….………………...………..……173
6.1 Результаты лечения по данным иммуногистохимии ............................................................................... 173
6.1.1 Результаты лечения по данным иммуногистохимии у пациенток со склероатрофическим лихеном
вульвы ................................................................................................................................................................. 173
6.1.2 Результаты лечения по данным иммуногистохимии у пациенток с красным плоским лишаем
вульвы ................................................................................................................................................................. 180
6.1.3 Результаты лечения по данным иммуногистохимии у пациенток
с генитоуринарным менопаузальным синдромом…………………………..………………………..…..…187
ГЛАВА 7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..…………………...….….193
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…….………………………………………………………………….....………………..…..198
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….….………..………..…..211
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………...……..……………………...…………………...….214
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ........................................................................... 216
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ………………………………….….…...…217
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................................................................. 219
ПРИЛОЖЕНИЕ А ............................................................................................................................................. 245
ПРИЛОЖЕНИЕ Б .............................................................................................................................................. 246
