ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................... 6
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................................................ 6
Цель исследования. .............................................................................................................................................. 9
Задачи исследования. ........................................................................................................................................... 9
Научная новизна исследования. ....................................................................................................................... 10
Практическая значимость исследования. ..................................................................................................... 11
Положения, выносимые на защиту ................................................................................................................ 11
Соответствие диссертации паспортам научных специальностей ......................................................... 12
Апробация результатов исследования ........................................................................................................... 13
Внедрение результатов исследования ............................................................................................................ 14
Публикации ......................................................................................................................................................... 15
Объем и структура диссертации .................................................................................................................... 15
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛАССИФИЦИРОВАНИЯ, ТАКТИЧЕСКИХ АЛГОРИТМОВ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ, ПЕРВИЧНОГО И РЕВИЗИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). .................................................................. 16
1.1 ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ........................................................................................... 16
1.1.1 Эпидемиологическое значение и социально-экономическая роль грыж поясничных межпозвонковых дисков .................................................................................................................................... 16
1.1.2 Современные хирургические методы и их результаты при лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. ............................................................................................................ 18
1.1.3 Факторы и способы профилактики рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков ........ 20
1.2 ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ СПОНДИЛОЛИСТЕЗ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ........................................................................................................................................... 26
1.2.1 Социально-экономическая значимость дегенеративного стеноза и дегенеративного спондилолистеза. ............................................................................................................................................... 26
1.2.2 Классификационные системы дегенеративного стеноза позвоночного канала и спондилолистеза. ............................................................................................................................................... 27
1.2.3 Современная хирургическая тактика и анализ ее результатов при лечении пациентов со стенозом позвоночного канала в сочетании и без дегенеративного спондилолистеза ......................... 39
1.3 СЕГМЕНТАРНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ..................................................................................................................... 43
1.3.1 Нерешенные вопросы определения и диагностики сегментарной нестабильности при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника ................................ 43
1.3.2 Роль сегментарной нестабильности в принятии тактических решений и ее влияние на результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника ....................................................................................................................................................... 48
1.4 ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ВЗРОСЛЫХ ........................................................................... 52
1.4.1 Определение, современные классификационные системы. ................................................................ 53
3
1.4.2 Сагиттальный баланс: оценочные категории и клиническая значимость у взрослых пациентов с деформациями позвоночника ........................................................................................................................ 55
1.4.3 Хирургические возможности и тактика при лечении пациентов с дегенеративными деформациями позвоночника ........................................................................................................................... 61
1.4.4 Механические осложнения и факторы риска их развития при хирургическом лечении взрослых пациентов с дегенеративными деформациями позвоночника ................................................................... 68
1.5 ПОВТОРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА ........ 73
1.5.1 Распространенность и социально-экономические аспекты ревизионных хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями ..... 73
1.5.2 Современные подходы к оказанию хирургической помощи пациентами после предшествующих декомпрессивных, декомпрессивно-стабилизирующих и корригирующих вмешательств ................... 76 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................... 85 2.1 МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................................................ 85 2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................................................................................................................... 86 2.2.1 Клинико-неврологические методы ............................................................................................................ 86 2.2.2 Методы лучевой диагностики ................................................................................................................... 87 2.3 ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ............................................................................... 94 2.4 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ........................................................................................... 99 2.5 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ ........................................................................................................... 100 ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ОКАЗАНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, ОСНОВАННОГО НА ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРАХ ИХ РЕЦИДИВА. ........................................................................... 102
3.1 ДООПЕРАЦИОННАЯ КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ....................................................................................... 103
3.2 МНОГОФАКТОРНАЯ МОДЕЛЬ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ ПРОГНОЗА РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ НА ОСНОВЕ ПРЕДИКТОРОВ ИХ РЕЦИДИВА ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫБОРУ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА..................................................................................................................................................... 112
3.3 КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ОСНОВЫВАЛАСЬ НА ПРЕДЛОЖЕННОМ АЛГОРИТМЕ. ................................................................ 119
3.4 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РИСКА РЕОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ РЕТРО- И ПРОСПЕКТИВНОЙ КОГОРТ МЕТОДОМ РROPENSITY SCORE MATCHING. .............................................................................................................................. 125
ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПУТЕМ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АЛГОРИТМА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ЗА СЧЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ. ..................................................................... 133
4.1 КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ ДООПЕРАЦИОННЫХ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРОВОДИЛАСЬ МИКРОДИСКЭКТОМИЯ С ПЛАСТИКОЙ ДЕФЕКТА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА. ... 135
4
4.2 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИКРОДИСКЭКТОМИЕЙ, ДОПОЛНЕННОЙ ТЕХНОЛОГИЕЙ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА. .................................................................................... 138
4.3 ФАКТОРЫ И ПРЕДИКТОРЫ ЛУЧШИХ И ХУДШИХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА ....................................................... 144
4.4 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ С ПЛАСТИКОЙ ДЕФЕКТА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА У ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ РИСК РЕЦИДИВА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ БОЛЕЕ 50% СОГЛАСНО МНОГОФАКТОРНОЙ МОДЕЛИ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ ПРОГНОЗА. .................................................................................................. 150
4.5 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ С И БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА МЕТОДОМ РROPENSITY SCORE MATCHING ......................................... 155
4.6 АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, ОСНОВАННЫЙ НА МОДЕЛИ ПРОГНОЗА РИСКА РЕОПЕРАЦИИ И СПОСОБЕ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ. ................................................ 160
ГЛАВА 5. ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОЧАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ................................................................................................................................................... 165
5.1 СОЗДАНИЕ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННУЮ ОЦЕНКУ ПАРАМЕТРОВ САГИТТАЛЬНОГО БАЛАНСА И УЧЕТ ПРЕВАЛИРУЮЩЕГО КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА. ....................................................................... 165
5.2 ОЦЕНКА МЕЖЭКСПЕРТНОЙ НАДЕЖНОСТИ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ............................................................ 173
ГЛАВА 6. ОЦЕНКА КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МОНОСЕГМЕНТАРНЫМ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ........................................... 182
6.1 КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДООПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ СОГЛАСНО ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ АЛГОРИТМУ GILLE ............................................................................. 185
6.2 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ СОГЛАСНО ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ АЛГОРИТМУ GILLE ............................................................................................................... 189
6.3 КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДООПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ СОГЛАСНО ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПОДХОДАМ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ................... 202
6.4 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ СОГЛАСНО ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПОДХОДАМ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ..................................................... 207
6.5 СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МОНОСЕГМЕНТАРНЫМ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА, КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ СОГЛАСНО ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ СИСТЕМЕ И СИСТЕМЕ GILLE ........................................................................ 220
ГЛАВА 7. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА, СЕГМЕТАРНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО ГЕНЕЗА. .......................................................................................................................... 230
5
7.1 АНАЛИЗ ДООПЕРАЦИОННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА, ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗОВАЛАСЬ ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. ........................................................................... 233
7.2 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРИГИНАЛЬНОЙ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ. .................................................................................................................................... 240
7.3 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И АНАЛИЗ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С III И IV ТИПАМИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СОГЛАСНО РАЗРАБОТАННОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ. ................................................................................................................................................................................. 251
7.3.1 Анализ результатов хирургических вмешательств с применением комбинации хирургических технологий. ........................................................................................................................................................ 251
7.3.2 Одно- и многомоментные подходы при хирургических вмешательствах у пациентов с нарушением сагиттального баланса дегенеративной этиологии. .................................................................................... 256
7.4 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТАКТИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ОРИГИНАЛЬНУЮ РАБОЧУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ, ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С САГИТТАЛЬНЫМ ДИСБАЛАНСОМ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТАЛЛОФИКСАЦИИ. ...................... 266
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................................................................ 275
ВЫВОДЫ ................................................................................................................................................................... 291
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................................................................... 294
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................................................................... 296
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................................................................... 298
ПРИЛОЖЕНИЯ ....................................................................................................................................................... 342
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ИНДЕКС ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЗ-ЗА БОЛИ В СПИНЕ OSWESTRY DISABILITY INDEX (ODI) ....................................................................................................................................................................... 342
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. VAS (VISUAL ANALOG SCALE) - ВИЗУАЛЬНАЯ АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА БОЛИ ...................................... 344 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА SCHWAB-SRS .................................................. 345
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. РАСЧЕТ GLOBAL ALIGNMENT AND PROPORTION (GAP) .................................................................. 345 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПО PFIRRMANN ............... 346
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ЗАМЫКАТЕЛЬНЫХ ПЛАСТИНОК И КРАСНОГО КОСТНОГО МОЗГА ПО MODIC ...................................................................................................................................................................... 347
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. СТАДИИ ДЕГЕНЕРАЦИИ СУСТАВНОГО ХРЯЩА И СУБХОНДРАЛЬНОГО СКЛЕРОЗА ДУГООТРОСЧАТЫХ СУСТАВОВ ПО GROGAN ............................................................................................................................................. 347
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПО SHIZAS ET ALL........ 348
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕРТЕБРОТОМИЙ ПО SCHWAB F. ET ALL ........................................................... 348
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЖТЕЛОВОГО БЛОКА ПО TAN....................................................................... 349
ПРИЛОЖЕНИЕ 11. ШКАЛА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНВАЗИВНОСТИ ПО MIRZA S.K.............................. 349
ПРИЛОЖЕНИЕ 12. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ R. M. SATAVA. ................................... 350
ПРИЛОЖЕНИЕ 14. MCID ДЛЯ ODI ПРИ РАЗНЫХ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЯ ....................................................... 351
