ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................... 8
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ).................................................................................................................. 19
1.1 История.......................................................................................................................... 19
1.2 Эпидемиология.............................................................................................................20
1.3 Место исходного роста, классификация.................................................................. 21
1.4 Гистологическая классификация..............................................................................23
1.5 Биология менингиом................................................................................................... 24
1.6 Клиническая симптоматика.......................................................................................26
1.7 Диагностика..................................................................................................................27
1.8 Хирургическое лечение.............................................................................................. 31
1.9 Лучевая терапия............................................................................................................41
1.10 Ликворошунтирующие и декомпрессивные операции, консервативная
терапия, эндоваскулярное лечение, наблюдение..........................................................47
1.11 Степень разработанности темы...............................................................................50
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...........................................................................53
2.1 Характеристика пациентов......................................................................................... 53
2.2. Методы......................................................................................................................... 56
2.2.1 Клинико-инструментальное обследование..........................................................56
2.2.2 Патоморфологическое исследование.................................................................... 66
2.3 Хирургическое лечение.............................................................................................. 67
2.3.1 Радикальность удаления опухоли..........................................................................68
2.3.2. Антибиотикопрофилактика и оценка риска хирургического
вмешательства ................................................................................................................... 69
2.3.3 Показания к удалению петрокливальных менингиом........................................ 70
2.3.4 Ликврошунтирующие и декомпрессивные операции
(вентрикулоперитонеостомия, кистоцистерностомия, декомпрессии
краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки)......... 71
2.4 Лучевое лечение........................................................................................................... 73
2.4.1 Показания к лучевому лечению.............................................................................. 73
2.5 Катамнестичое наблюдение и анализируемые клинические события............... 74
2.6 Оценка состояния опухоли......................................................................................... 76
2.7 Статистический анализ................................................................................................77
ГЛАВА 3 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ПЕТРОКЛИВАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ............................................................................................................... 80
3.1 Введение.......................................................................................................................80
3.2 Общая характеристика группы «Хирургическое лечение»...................................81
3.2.1 Рентгенологические данные.....................................................................................81
3.2.2 Структура функционального и неврологического статуса группы
«Хирургическое лечение» до операции......................................................................... 82
3.3 Удаление опухоли. Рентгенологические предикторы радикальности
операции.............................................................................................................................. 84
3.3.1 Хирургическая техника удаления петрокливальных менингиом.....................86
3.3.2 Клинический пример № 1.........................................................................................88
3.3.3 Интраоперационные данные, их влияние на радикальность операции......... 96
3.3.4 Применение ликворотттунтируютттих и декомпрессивных хирургических
вмешательств как единственного метода лечения у пациентов с
петрокливальными менингиомами................................................................................. 99
3.4 Результаты ликворотттунтируютттих и декомпрессивных операций...............101
3.4.1 Клинический пример № 2.................................................................................... 101
3.5 Декомпрессия краниовертебрального перехода у пациентов с признаками
нарушения кровообращения в стволе головного мозга после удаления
петрокливальных менингиом....................................................................................... 107
3.5.1 Клинический пример № 3 ..................................................................................108
3.6 Хирургическое лечение пациентов с петрокливальными менингиомами,
ассоциированными с невралгией тройничного нерва..............................................112
3.6.1 Клинический пример № 4.......................................................................................115
3.6.2 Клинический пример № 5.......................................................................................116
3.6.3 Клинический пример № 6......................................................................................118
3.6.4 Результаты хирургического лечения у пациентов с петрокливальными
менингиомами, ассоциированными с невралгией тройничного нерва.................. 118
3.7 Применение интраоперационной флуроресцентной диагностики в
хирургическом лечении петрокливальных менингиом............................................. 120
3.8 Осложнения в группе «Хирургическое лечение».................................................122
3.9 Летальность в раннем послеоперационном периоде........................................... 123
3.9.1 Клинический пример № 7......................................................................................124
3.9.2 Клинический пример № 8......................................................................................128
3.10 Наблюдение за пациентами после удаления петрокливальной
менингиомы...................................................................................................................... 130
3.10.1 Клинический пример № 9.................................................................................... 131
3.11.1 Оценка неврологического статуса пациентов в группе «Хирургическое
лечение». Статистический анализ.................................................................................134
3.11.2 Оценка функционального статуса пациентов в группе «Хирургическое
лечение». Статистический анализ.................................................................................137
3.12 Катамнестическое исследование и факторы, влияющие на прогноз.............. 142
3.12.1 Общая выживаемость.......................................................................................... 142
3.12.2 Беспрогрессивная выживаемость.......................................................................143
3.13 Резюме....................................................................................................................... 148
ГЛАВА 4 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ
ПЕТРОКЛИВАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.................................................................. 152
4.1 Введение...................................................................................................................... 152
4.2 Общая характеристика группы «Комбинированное лечение» (подгруппа
«Удаление опухоли в комбинации с лучевой терапией»)......................................... 153
4.2.1 Рентгенологические данные..................................................................................154
4.2.2 Структура функционального и неврологического статуса..............................155
4.3 Этап хирургического лечения (удаление опухоли)..............................................157
4.3.1 Интраоперационные данные................................................................................ 158
4.3.2 Морфологическая характеристика петрокливальной менингиомы в
группе «Комбинированное лечение» (подгруппа «Удаление опухоли в
комбинации с лучевой терапией»)................................................................................159
4.3.3 Структура осложнений этапа хирургического удаления опухоли................. 160
4.3.4 Динамика неврологического статуса после этапа хирургического
лечения ............................................................................................................................. 161
4.4 Этап лучевого лечения в группе «Комбинированное лечение» (подгруппа
«Удаление опухоли в комбинации с лучевой терапией»)......................................... 163
4.4.1 Стереотаксическая радиохирургия...................................................................... 164
4.4.2 Стереотаксическая радиотерапия........................................................................ 165
4.4.3 Стереотаксическая радиотерапия в режиме классического
фракционирования...........................................................................................................165
4.4.4 Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования...........165
4.4.5 Ранние клинические результаты после проведения лучевого лечения.........166
4.4.6 Ответ опухоли на лучевое лечение. Отсроченные лучевые реакции............166
4.4.7 Клинический пример № 10....................................................................................167
4.4.8 Клинический пример № 11....................................................................................170
4.5 Применение ликворотттунтируютттих и декомпрессивных хирургических
вмешательств в комбинации с лучевой терапией.......................................................175
4.5.1 Результаты применения ликворотттунтируютттих и декомпрессивных
хирургических вмешательств в комбинации с лучевой терапией...........................176
4.5.2 Клинический пример № 12....................................................................................177
4.5.3 Клинический пример № 13....................................................................................182
4.5.4 Клинический пример № 14....................................................................................186
4.6 Неврологический статус пациентов в группе «Комбинированное лечение»
(подгруппа «Удаление опухоли в комбинации с лучевой терапией»).
Статистический анализ....................................................................................................191
4.7 Функциональный статус пациентов в группе «Комбинированное лечение»
(подгруппа «Удаление опухоли в комбинации с лучевой терапией»).
Статистический анализ................................................................................................... 195
5
4.8 Катамнестическое исследование.............................................................................198
4.8.1 Общая выживаемость............................................................................................ 198
4.8.2 Беспрогрессивная выживаемость и контроль опухолевого роста..................198
4.9 Резюме......................................................................................................................... 199
ГЛАВА 5 ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ПЕТРОКЛИВАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ............................................................................................................. 203
5.1 Введение...................................................................................................................... 203
5.2 Общая характеристика группы «Лучевое лечение»............................................ 203
5.3 Рентгенологические данные.....................................................................................204
5.3.1 Структура функционального и неврологического статуса группы
«Лучевое лечение» до проведения лучевой терапии................................................. 205
5.4 Режимы лучевого лечения........................................................................................206
5.4.1 Стереотаксическая радиохирургия...................................................................... 208
5.4.2 Клинический пример № 1 5 ...................................................................................210
5.4.3 Стереотаксическая радиотерапия.........................................................................211
5.4.4 Стереотаксическая радиотерапия в режиме классического
фракционирования...........................................................................................................212
5.4.5 Клинический пример № 16....................................................................................213
5.4.6 Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования...........215
5.4.7 Клинический пример № 17 .................................................................................. 216
5.5 Ранние клинические результаты лучевой терапии.............................................. 217
5.6 Ответ опухоли на лучевое лечение. Отсроченные лучевые реакции............... 218
5.6.1 Клинический пример № 1 8 .................................................................................. 219
5.7 Повторная лучевая терапия в связи с прогрессией опухоли..............................221
5.7.1 Клинический пример № 19.................................................................................... 221
5.8 Тумор-ассоциированная летальность..................................................................... 224
5.8.1 Клинический пример № 20....................................................................................225
5.9 Динамика неврологического статуса пациентов в группе «Лучевое лечение».
Статистический анализ................................................................................................... 228
6
5.10 Динамика функционального статуса пациентов в группе «Лучевое
лечение». Статистический анализ..................................................................................231
5.11 Катамнестическое исследование и факторы, влияющие на прогноз............... 233
5.11.1 Общая выживаемость...........................................................................................233
5.11.2 Беспрогрессивная выживаемость и контроль опухолевого роста................ 233
5.12 Резюме..................................................................................................................... 235
ГЛАВА 6 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С МЕНИНГИОМАМИ
ПЕТРОКЛИВАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ...................................................................238
6.1 Введение.................................................................................................................... 238
6.2 Общая характеристика группы «Наблюдение».................................................... 238
6.3 Рентгенологические данные......................................................................................239
6.4 Анализ неврологического статуса пациентов........................................................239
6.5 Анализ функционального статуса пациентов........................................................242
6.6 Сроки диспансерного наблюдения.......................................................................... 243
6.7 Клинический пример № 21........................................................................................244
6.8 Катамнестическое исследование............................................................................. 245
6.8.1 Общая выживаемость.............................................................................................245
6.8.2 Беспрогрессивная выживаемость и факторы, влияющие на прогноз.............246
6.9 Резюме..........................................................................................................................248
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................................250
ВЫВОДЫ...........................................................................................................................289
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................................... 292
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................................................294
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................296
ПРИЛОЖЕНИЕ А ............................................................................................................ 315
ПРИЛОЖЕНИЕ Б ..............................................................................................................316
ПРИЛОЖЕНИЕ В .............................................................................................................317
ПРИЛОЖЕНИЕ Г .............................................................................................................318
ПРИЛОЖЕНИЕ Д ............................................................................................................ 319
ПРИЛОЖЕНИЕ Е .............................................................................................................320
