ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................24
1.1. Концепция коморбидности в акушерской практике.……………………..……24
1.1.1. Связь хронической соматической патологии родильницы с послеродовой
инфекцией (висцеропуэрперальный континуум)……...…………………………....28
1.1.2. Оценка коморбидного статуса для прогноза послеродовых инфекций и
резистентности возбудителей……...………………………………………..……......31
1.2. Сопряженные заболевания — фактор риска неэффективности антимикробных
препаратов в пуэрперии…………………………………...……….……………...….33
1.2.1. Подходы к этиотропному лечению и профилактике эндометрита в условиях
полиморбидности и растущей резистентности к антибиотикам……………......…36
1.2.2. Этиологическая структура эндометрита на фоне предшествующего
антибактериального лечения rESKAPE-патогены..…………………..….................42
1.3. Коморбидность и персонифицированная антимикробная терапия и
профилактика эндометрита после кесарева сечения...….………………….…...….51
1.3.1. Коморбидность эндометрита после кесарева сечения…………………....….52
1.3.2. Предикторы инфицирования полирезистентными возбудителями и
возможности стратификации риска в акушерстве.……...……………...……….….54
1.3.3. Фармакологические возможности оптимизации применения антибиотиков у
беременных и родильниц с ожирением…………………...………………...…….....59
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……….……....…………….......…………...68
2.1. Дизайн исследования. Клинико-эпидемиологическая характеристика
обследованных пациенток....................................................................................……68
2.2. Методы исследования………………….………...........………………...…….…84
2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы..…………………..….84
2.2.2. Оценка коморбидного статуса.…………….…………...……………….…….85
2.2.3. Микробиологические методы…………………..........……..........................…87
2.2.4. Исследование концентрации антибиотиков...…….....………………...……..89
2.2.5. Методы статистического анализа………….………......……………...………90
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КОМОРБИДНОСТИ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ……...……..….…….……………...……...…………………92
3.1. Частота и структура коморбидной патологии……………………...…...….......92
3.2. Сопряженные соматические заболевания, потребовавшие назначения системной антимикробной терапии при беременности…………………….………99
3.3. Сравнительный анализ индексов коморбидности………..…...……............…101
3.4. Оценка прогностической значимости сопряженных заболеваний и их влияния на эффективность антимикробных препаратов согласно индексу коморбидности CIRS…………………………………………………………………...……………...108
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОПРЯЖЕННЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.………..……………………………………...…..113
4.1. Сопряженные соматические инфекционно-воспалительные заболевания.....113
4.1.1. Инфекции мочевыводящих путей………..…...…....………………...……....114
4.1.2. Бронхолегочная инфекция………………………...……………..……....…...122
4.2. Эндометрит после кесарева сечения………...................................................…129
4.2.1. Клиническое течение послеоперационного периода.……..…………..…....130
4.2.2. Влияние возбудителей на клиническое течение эндометрита…………......150
4.3. Антибактериальный анамнез. Анализ применения антимикробных препаратов в акушерстве…….……...………………...……………………….……165
4.3.1. Применение антибиотиков при соматических заболеваниях…...................166
4.3.2. Периоперационная антибактериальная профилактика ……..........…….......169
4.3.3. Антибактериальная терапия эндометрита после кесарева сечения..............173
ГЛАВА 5. МОДЕЛЬ МОДИФИЦИРОВАННОГО ИНДЕКСА АКУШЕРСКОЙ КОМОРБИДНОСТИ (CIRS-Obs)..………………………………………………….183
5.1. Факторы, ассоциированные с риском выявления полирезистентных возбудителей в акушерстве………………………………………………………....184
5.2. Аддитивная модель модифицированного индекса CIRS-Obs..…………........188
5.3. Сравнительная оценка прогностической значимости индексов CIRS и CIRS-Obs…………………………………………………...……...…………...…………....193
5.4. Стратификация пациенток по риску антибиотикорезистентности.................196
ГЛАВА 6. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОК…………………………………………..…...….205
6.1. Периоперационная фармакокинетика β-лактамов при кесаревом сечении у пациенток с ожирением…….…...………………………………...………………...205
6.2. Организация этиотропного лечения и профилактики эндометрита после кесарева.сечения у пациенток с коморбидной патологией.................................…210
6.2.1. Алгоритм назначения антимикробных препаратов.........….………….........211
6.2.2. Оценка эффективности внедрения алгоритма………………….…….......…220
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………...…….....….228
ВЫВОДЫ.……………………………………………………................……...…….247
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.…………………………............…….…...249
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……...……………......251
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................252
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………...…………………………………………255
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………...305
ПРИЛОЖЕНИЕ А. Шкала оценки коморбидности (CIRS)………….………...….305
ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих и нижних дыхательных путей у беременных…………………………………..……307
ПРИЛОЖЕНИЕ В. Антибактериальная профилактика при операции кесарева сечения у коморбидных пациенток…………….....………….…………………….308
ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Этиотропное лечение эндометрита после кесарева сечения у коморбидных пациенток…………………………………………………………….309
