Введение
ГЛАВА I. Физиологические и клинические предпосылки исследования 7
1.1 Митральная недостаточность. Этнология, распространенность 7
1.1.1 Этиология 9
1.1.2 Естественное течение 12
1.1.3 Ишемическая митральная недостаточность 13
1.2 Архитектоника левого желудочка. Физиологическое и клиническое значение 16
1.2.1 Физиологическое значение архитектоники левого желудочка 16
1.2.2 Патогенез митральной регургитации 21
Острая митральная недостаточность 23
Хроническая митральная недостаточность 24
Особенности патогенеза ишемической митральной недостаточности. 26
Физиология фиброзного кольца митрального клапана 31
1.2.3 Гемодинамические эффекты коррекции порока 34
1.2.4 Клиническое значение архитектоники левого желудочка 35
1.3 Методы исследования 36
1.4 Клиническая характеристика исследуемых больных 38
ГЛАВА II. Общие вопросы хирургии митральной недостаточности 40
II. 1 Особенности диагностики и консервативной терапии митральной недостаточности 40
II. 1.1 Особенности диагностики митральной недостаточности 41
II. 1.2 Особенности консервативной терапии и предоперационной подготовки 52
Острая митральная недостаточность 54
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) 56
Хроническая митральная недостаточность 57
II.2 Общая оперативная техника и обеспечение операций 59
Миниинвазивная стернотомия для коррекции митральных пороков... 59
II.2.1 Общее обеспечение операций при митральной недостаточности. 63
Операции на работающем сердце 65
И.2.2 Доступ к митральному клапану 67
Доступ через левое предсердие 68
Доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку 69
Расширенный двупредсердный доступ с единой линией разреза 71
ІІ.2.3 Подходы к коррекции трикуспидальной недостаточности 76
11.3 Визуальная оценка патологии митрального клапана 80
11.4 Оценка качества реконструкции митрального клапана 81
ГЛАВА III . Реконструкция митрального клапана с учетом принципа сохранения геометрии левого желудочка 85
III. 1 Общепринятые реконструктивные процедуры при митральной недостаточности 86
III. 1.1 Вмешательства на папиллярных мышцах и хордах 87
III. 1.2 Общепринятые вмешательства на створках 93
III. 1.3 Вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана 95
Ш.2 Протезирование хорд при реконструкции митрального клапана.
100
Ш.З Безимплантационная техника реконструкции - новый подход к коррекции митральной недостаточности 105
111.3.1 Безимплантационная вальвулопластика 106
Техника выполнения вальвулопластики край в край 108
Ш.З.2 Безимплантационная локальная задняя аннулопластика митрального клапана 111
Техника безимплантационной локальной задней аннулопластики... 112
III.4 Результаты применения безимплантационной техники реконструкции митрального клапана 113
III.4.1 Непосредственные и отдаленные результаты применения безимплантационной техники реконструкции митрального клапана... 123
III.5 Концепция выбора реконструктивных процедур 128
ГЛАВА IV. Сохранение архитектоники левого желудочка при протезировании митрального клапана 132
IV. Анализ существующего опыта сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана 134
IV.2 Протезирование митрального клапана с сохранением подклепанного аппарата 138
IV.2.1 Показания к сохранению подклапанного аппарата 139
IV.2.2 Протезирование митрального клапана с сохранением задней митральной створки 139
IV.2.3 Протезирование митрального клапана с сохранением передней створки 141
IV.2.4 Реконструкция подклапанных структур при протезировании митрального клапана нитью PTFE 144
Определение точек фиксации искусственных хорд 147
Хирургическая техника реконструкции подклапанных структур 148
Выбор типа протеза при сохранении и реконструкции подклапанных структур митрального клапана 152
IV.3 Результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата передней створки и реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE 153
IV.3.1 Результаты протезирования митрального клапана с сохранением нативных подклапанных структур передней створки 156
Объём сохранения подклапанных структур 157
Типы использованных протезов 159
Непосредственные и отдаленные результаты операции 161
IV.3.2 Результаты протезирование митрального клапана с
реконструкцией подклапанного аппарата нитью PTFE 162
Объём иссечения подклапанных структур 163
Число реконструированных хорд и точки их фиксации к фиброзному кольцу 164
Типы использованных протезов 165
Непосредственные и отдаленные результаты операции 166
IV.3.3 Оценка результатов коррекции с помощью 3D-3xoKT 169
IV.4 Концепция выбора способа сохранения 173
ГЛАВА V . Ишемическая митральная недостаточность. реализация принципа сохранения архитектоники левого желудочка при хирургическом лечении 175
V.1 Общие тактические подходы 176
V. 1.1 Острая ишемическая митральная недостаточность 176
V.1.2 Хроническая ишемическая митральная недостаточность 178
V.1.3 Показания к оперативному лечению 178
V.2 Особенности хирургического лечения ишемическои митральной недостаточности 181
V.2.1. Реконструкция клапана при ишемическои митральной недостаточности 183
V.2.2 Протезирования клапана при ишемическои митральной недостаточности 196
V.3 Коррекция геометрии левого желудочка при сочетании ишемическои митральной недостаточности с другими осложнениями инфаркта миокарда 198
V.4 Коронарное шунтирование у больных с ишемнческой митральной недостаточностью 207
V.4.1 Артериальная реваскуляризация 208
V.4.2 Концепция достаточного объема шунтирования 210
V.4.3 Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда 212
V.4.4 Реализация принципов реваскуляризации миокарда у больных с сочетанной ишемнческой митральной недостаточностью 215
V.5 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения митральной недостаточности ишемнческого происхождения. 217
V.6 Анализ результатов оперативного лечения ншемической митральной недостаточности 227
Заключение 230
Выводы 237
Практические рекомендации 240
Использованные сокращения 242
Литература 243
