Введение
2. Обзор литературы 30
2.1 Правый желудочек. Анатомия правого желудочка для методик его визуализации 30
2.1.1 Анатомические ориентиры для методов визуализации правого желудочка 31
2.1.2 Миокард правого желудочка 32
2.1.3 Визуализация правого желудочка при эхокардиографии 33
2.1.4 Кровоснабжение правого желудочка 36
2.1.5 Физиология правого желудочка 37
2.2. Заболевания и состояния, влияющие на нарушение функции правого желудочка 40
2.3 Инфаркт правого желудочка 41
2.1.3 История изучения инфаркта правого желудочка 41
2.3.2 Распространенность инфаркта правого желудочка 42
2.3.3 Диагностика инфаркта правого желудочка 44
2.3.3.1 Клиническая диагностика поражения правого желудочка 44
2.3.3.2 Электрокардиография 44
2.3.3.3 Эхокардиография 45
2.3.3.4 Другие методы визуализации миокарда для диагностики вовлечения правого желудочка 45
2.3.3.5 Клиническое течение инфаркта миокарда с поражением правого желудочка и прогноз таких пациентов 46
2.3.3.6 Лечение пациентов с инфарктом правого желудочка 47
2.3.3.7 Влияние реваскуляризации миокарда на функцию правого желудочка и прогноз пациентов с инфарктом правого желудочка. 49
2.4 Заключение по обзору литературы 52
3. Материалы и методы 54
3.1. Методика набора больных 54
3.2 Критерии диагностики острого инфаркта миокарда 55
3.3 Критерии включения в исследование 56
3.4 Критерии исключения из исследования 57
3.5 Критерии диагностики поражения правого желудочка при инфаркте миокарда 57
3.6 Дизайн исследования 58
3.7. Клиническая характеристика больных, включенных в диссертационную работу 59
3.8 Методика проведения эхокардиографического исследования 63
3.8.1 Оценка глобальной сократимости левого желудочка и правого желудочка 65
3.8.2 Эхокардиографическая оценка правого желудочка 65
3.8.3 Оценка функции митрального клапана 71
3.8.4 Выявление механических осложнений инфаркта миокарда 71
3.9 Методика проведения инвазивной коронарографии 71
3.10 Методика проведения ЧКВ 74
3.11 Антитромботическая терапия в подгруппах ЧКВ, ФИР, ТРЛ и у пациентов без реперфузии миокарда 82
3.11.1 Антитромботическая терапия при ЧКВ 82
3.11.2 Антитромботическая терапия при тромболитической терапии 83
3.11.3 Антитромботическая терапия при ФИР 83
3.11.4 Антитромботическая терапия у пациентов, не подвергшихся реперфузии миокарда 84
3.12 Методика временной ЭКС 84
3.13 Методика оценки кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии 88
3.14 Другая (помимо антитромботической) медикаментозная терапия пациентов ОИМ, включенных в настоящее исследование 89
3.14.1 Медикаментозная терапия эпизодов гипотонии, связанных с ваготонией (в т.ч. рефлекса Бецольда-Яриша) 89
3.14.2 Медикаментозная терапия кардиогенного шока 89
3.15 Статистический анализ 90
4. Результаты 91
4.1 Частота вовлечения правого желудочка при инфаркте миокарда 91
4.2 Локализация и характер инфаркт-связанного поражения, приводящего к распространению инфаркта миокарда на правый желудочек 91
4.2.1 Инфаркт-связанная коронарная артерия у пациентов ОИМ с распространением на правый желудочек 92
4.2.2 Этиология инфаркт-связанного поражения коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка 94
4.2.3 Ангиографическая картина поражения инфаркт-связанной артерии 94
4.2.4 Кровоток по пораженной инфаркт-связанной коронарной артерии на момент проведения ангиографии у больных острым инфарктом миокарда с поражением правого желудочка 97
4.2.5 Локализация инфаркт-связанной коронарной артерии при различных сочетаниях поражения правого и левого желудочков 98
4.2.5.1 Правая коронарная артерия (ПКА) как инфаркт-связанная коронарная артерия 98
4.2.5.2 ПМЖА как инфаркт-связанная коронарная артерия 102
4.2.5.3 ОА как инфаркт-связанная коронарная артерия 104
4.2.5.3 Ствол ЛКА, как инфаркт-связанная коронарная артерия 104
4.3 Анализ взаимосвязи между локализацией поражения инфаркт-связанной коронарной артерией и эхокардиографическими данными у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением правого желудочка 106
4.3.1 Нарушение сократимости миокарда при поражении бассейна ПМЖВ и ствола левой коронарной артерии 106
4.3.2 Нарушение сократимости миокарда при поражении обычно развитой правой коронарной артерии 107
4.3.3 Нарушение сократимости миокарда при поражении правой коронарной артерии, представленной правожелудочковыми ветвями (крайне левый тип кровоснабжения сердца) 107
4.3.4 Обобщенные результаты анализа взаимосвязи между локализацией инфаркт-связанного поражения и зонами нарушенной сократимости сердца 108
4.4 Митральная недостаточность у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 110
4.5 Внутренние и наружные разрывы миокарда у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 111
4.6 Недостаточность кровообращения у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 112
4.7 Восстановление сократимости миокарда левого и правого желудочков в пределах 30 дней острого инфаркта миокарда 114
4.8 Изолированное поражение правого желудочка при инфаркте миокарда 115
4.9 Нарушение атриовентрикулярной проводимости сердца и особенности временной электрокардиостимуляции (ВЭКС) у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 115
4.9.1 Частота возникновения нарушений атровентрикулярной проводимости у пациентов с поражением и без поражения правого желудочка 116
4.9.2. Особенности временной электрокардиостимуляции у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением правого желудочка 117
4.10 Нарушение гемодинамики у пациентов острым инфарктом миокарда с вовлечением и без вовлечения правого желудочка 121
4.11 Желудочковые нарушения ритма сердца у пациентов острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 123
4.12 Прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда с вовлечением и без вовлечения правого желудочка 124
4.12.1 Госпитальная летальность всего пула включенных в исследование пациентов с острым инфарктом миокарда с поражением и без поражения правого желудочка 124
4.12.2 Госпитальная летальность больных, не подвергшихся реперфузии миокарда, в группах пациентов с вовлечением и без вовлечения правого желудочка 125
4.12.3 Госпитальная летальность пациентов острым инфарктом миокарда в зависимости от способа реперфузии миокарда 125
4.12.3.1 Оценка эффективности ЧКВ в сравнении с тромболитической терапией у пациентов, не подвергшимся реперфузии миокарда 125
4.12.3.2 Оценка эффективности ЧКВ в сравнении с ФИР, ТРЛ и подгруппой без реперфузии миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с поражением правого желудочка 128
4.13 Клинические примеры 132
5. Обсуждение полученных результатов и используемых в работе методов 163
5.1 Частота поражения миокарда правого желудочка при остром инфаркте миокарда при использовании разных диагностические критериев вовлечения правого желудочка при инфаркте миокарда 163
5.2 Выявление сочетания поражения левого и правого желудочков с одновременным использованием электрокардиографических и ультразвуковых критериев поражения правого желудочка 164
5.3 Влияние поражения правого желудочка на клиническое течение острого инфаркта миокарда 167
5.4 Влияние тромболитической терапии на прогноз пациентов острым инфарктом миокарда с поражением правого желудочка 168
5.5 ЧКВ и сравнение эффективности различным методов реперфузии миокарда 170
5.6 Брадиаритмия, требующая проведения временной электрокардиостимуляции у пациентов с инфарктом правого желудочка. Особенности позиционирования электрода ЭКС в правых отделах сердца у пациентов с поражением правого желудочка 173
5.7 Митральная регургитация у пациентов с поражением правого желудочка. Причины повышения частоты тяжелой митральной недостаточности у пациентов с поражением правого желудочка 175
5.8 Определение инфаркт-связанной коронарной артерии. Значение правильного определения инфаркт-связанной коронарной артерии для выбора стратегии вмешательства на коронарных артериях 177
5.9 Эхокардиография у пациентов острым инфарктом миокарда для выявления вовлечения правого желудочка. Важность полученных ультразвуковых данных сердца для определения тактики ведения больного 181
5.10 Восстановление сократимости правого желудочка у выживших пациентов с острым инфарктом правого желудочка, у которых на момент поступления имелись зоны нарушенной сократимости правого желудочка 183
5.11 Изолированный инфаркт правого желудочка 184
6. Выводы 186
7. Практические рекомендации 187
8. Перспективы дальнейшей разработки темы 189
Список литературы 190
