Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1.1 Необходимость развития новых методов лечения АГ в эру высокоразвитой антигипертензивной фармакотерапии 19
1.1.1. Продолжающаяся эпидемия АГ и ее осложнений 19
1.1.2. Ограниченность антигипертензивной фармакотерапии и резистентная АГ 20
1.1.3 Резистентная АГ как важная социально-экономическая проблема 24
1.2. Интервенционные (эндоваскулярные) технологии как платформа разработки
инновационных методов лечения АГ 26
1.2.1. Сосудистая система - эффективный малоинвазивный доступ к внутренним структурам организма 26
1.2.2. Эндоваскулярная технология как основа для создания методов селективного воздействия на механизмы АГ, не затрагивающего другие органы и системы 27
1.3 Симпатическая система почек - ведущий механизм повышения АД и
развития АГ 28
1.3.1. Физиологическая роль СНС в регуляции сердечно-сосудистой деятельности - мобилизация кровообращения для обеспечения поведенческой активности 28
1.3.2. Мобилизации кровообращения для обеспечения физической и психоэмоциональной активности 29
1.3.3. Мобилизация кровообращения для поддержания специфического для человека типа вертикального кровообращения з
1.4. Развитие идеи эндоваскулярной симпатической денервации почек как избирательного патогенетического лечения АГ 43
1.5. Нерешенные проблемы эндоваскулярной симпатической денервации почек, препятствующие внедрению данного метода в широкую клиническую практику. 1.5.1. Существенные анатомические ограничения для проведении вмешательства из-за высокой травматичности воздействия на артериальную стенку 48
1.5.2. Анатомическая неспецифичность вмешательства, определяющая потенциально низкую эффективность аблации почечных нервов 54
1.5.3. Различия в снижении офисного и амбулаторного АД после вмешательства - невозможность традиционной оценки эффективности 56
1.5.4. Отсутствие предикторов эффективности и невозможность дифференцированного применения 58
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 64
2.1. Общий протокол клинического исследования 64
2.1.1. Процедура отбора пациентов для участия в исследовании 64
2.1.2. Офисное измерение АД и ЧСС 65
2.1.3. Суточное мониторирование АД 66
2.1.4. Клинико-инструментальное обследование для исключения симптоматических форм АГ 77
2.1.5. Оценка и оптимизация проводимого лечения 79
2.1.6. Критерии включения 80
2.1.7. Критерии исключения
2.2. Процедура симпатической денервации почек 81
2.3. Период наблюдения
2.3.1. Эхокардиография 84
2.3.2. Допплерография 84
2.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ 85
2.5. Обработка и статистический анализ данных 86
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 88
3.1. Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании 88
3.2. Решение проблемы анатомических ограничений симпатической денервации почек (задачи 1-4) 91
3.2.1.Происхождение существующих анатомических ограничений для симпатической денервации почек 91
3.2.2. Электрофизиологические причины существующих анатомических ограничений симпатической денервации почек 92
3.2.3. Использование эндокардиальных электродов с большой площадью поверхности и низкой плотностью тока как способ малотравматичной симпатической денервации почек 101
3.2.4. Доказательство эффективности и безопасности симпатической денервации почек током низкой плотности с использованием эндокардиальных электродов у пациентов с резистентной АГ 107
3.2.5. Сравнение эффективности и безопасности нового метода симпатической денервации почек током низкой плотности со стандартным методом Symplicity 126
3.2.6. Динамика АД в контрольной группе фармакотерапии 139
3.3. Решение проблемы повышения эффективности вмешательства (задачи 5-6) 140
3.3.1. Анализ анатомической адекватности существующей техники СДП как серии секторальных воздействий, равномерно распределенных по длине ствола почечной артерии 140
3.3.2. Анатомически адекватный метод дистальной симпатической денервации почек 151
3.3.3. Доказательство более высокой эффективности дистальной симпатической денервации почек по сравнению с существующей техникой вмешательства 155
3.4. Решение задачи корректной оценки гипотензивной эффективности симпатической денервации почек (задача 7) 166
3.4.1. Существующая оценка эффективности антигипертензивного лечения 167
3.4.2. Причина расхождений в величине снижения амбулаторного и офисного АД после симпатической денервации почек 169
3.4.3. Корректное использование офисного АД для оценки эффективности симпатической денервации почек 173
3.5. Решение проблемы индивидуального прогнозирования эффективности симпатической денервации почек и дифференцированного проведения вмешательства (задачи 8-9) 175
3.5.1. Обратная связь между изменениями АД и активности СНС 175
3.5.2. Моделирование эффектов симпатической денервации почек в системе обратной связью между АД и уровнем активности СНС 179 2.5.3. Низкий уровень активности СНС - парадоксальный предиктор эффективности симпатической денервации почек в системе с отрицательной обратной связью между АД и активностью СНС 180
3.5.3. Доказательство прогностической значимости уровня активности СНС в отношении гипотензивного эффекта симпатической денервации почек 181
3.5.4. Метод индивидуального прогноза результатов симпатической денервации почек 187
Заключение 189
Выводы 204
Практические рекомендации 206
Список сокращений 209
Список литературы
