Введение
Глава 1. Методы непрямой реваскуляризации миокарда: современное состояние проблемьги перспективы развития (обзор литературы) 17
1.1 Предпосылки возникновения и краткая история становления методов непрямой реваскуляризации миокарда 19
1.2 Механизмы воздействия лазерного излучения на биологические ткани 26
1.3 Экспериментальные исследования. лазерной реваскуляризации миокарда 34
1.4 Клинические результаты трансмиокардиальной реваскуляризации 39
1.5. Ангиогенез в норме ипатологии 40
1.6. Имплантация клеток костномозгового происхождения в эксперименте клинике 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 80
2.1 Полупроводниковый лазер«ЛС-1,56-ИРЭ-Полюс» 80
Общая схема эксперимента
2.2.1. Модельные эксперименты по выбору оптимального режима лазерного излучения 81
2.2.2 Общая схема эксперимента по моделированию хронической ишемической.болезни сердца и её экспериментальному лечению 82
2.3 Методы исследования 83
2.3.1 Методика выполнения модели острого инфаркта миокарда 83
2.3.2 Особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода при вариантах непрямой реваскуляризации на- модели хронической ишемической. болезни сердца 84
2.3.3 Хирургические детали при имплантации мононуклеарных клеток костного мозга в миокард 86
2.3.4 Хирургические детали транмиокардиальнойг лазерной реваекуляризации 86
2.3.5 Хирургические детали лазерной реваекуляризации с имплантацией аутологичных клеток костного мозга 87
2.3.6 Получение и диагностика мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга (животных) 87
2.3.7 Морфологическое исследование образцов 89
2.3.8 Морфологическая оценка плотности антериол и капилляров 90
2.3.9 Флюоресцентная кариометрия кардиомиоцитов в зонах воздействия лазер плюс клетки без воздействия у животных с моделыО ХИБС 91
2.3.10 Молекулярные методы исследования 92
2.3.11 Проточная цитофлуориметрия для оценки мононуклеарных клеток (человека) 96
2.3.12 Оценка перфузии миокарда с использованием 99п1Тс 97
2.3.13 Статистические методы исследования 97
2.3.14 Оборудование, использованное при работе 97
2.4 Клиническаяїчасть 98
2.4.1. Общий дизайн исследования 98
2.4.2. Общая характеристика пациентов. 99
2.4.3. Методика выполнения трансмиокардиальной лазерной реваекуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» 103
2.4.4. Методика выполнения имплантации мононуклеарной фракции клеток костного «мозга вміазерньїе каналы 105
2.4.5. Ведение больных в раннем «послеоперационном периоде 106
2.5. Инструментальные методы-исследования 108
2.5.Г. Эхокардиографическое исследование 108
2.5.21 Коронарография 109
2.5.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99тТс Технетрил 109
2.5.4 Биохимическая оценка повреждения миокарда и острофазовых маркеров 111
2.6 Выделение мононуклеарной фракции клеток аутологичногокостного мозга для- имплантации в лазерные каналы в клинике 112
2.6.1. Забор-аспирата костного мозга 112
2;6.2 Получение целевых клеток из аутологичного костного мозга 113
2.6.3 Диагностика клеточного материала 114
2.7. Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности 116
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации миокарда и имплантации мононуклеарных клеток костного мозга в лазерные каналы 117
3.1 Модель хронической ишемической болезни сердца1 (макроскопический анализ сердец) 117
3.2 Гистологическая характеристика модели хронической ишемической болезни сердца 123
3.3 Экспериментальное обоснование выбора оптимального режима лазерного излучения 130
3.4. Радионуклидное исследование миокардиального кровотока в эксперименте 138
3.4.1 Результаты сцинтиграфии до и после ТМЛР па модели ХИБСусобак 138
3.4.2 Результаты сцинтиграфии при имплантации клеток костного мозга на модели ХИБС 140
3.4.3 Результаты сцинтиграфии при комбинированном методе реваскуряризации (ТМЛР плюс клетки) 141
3.5. Гистологическая характеристика вариантов непрямой реваскуляризации 145
3.5.1 Обзорная микроскопия ТМЛР 145
3.5.2. Обзорная, микроскопияг мест имплантации МФККМ- в миокард 149
3.5.3 Обзорная микроскопия мест воздействия ТМЛР и имплантации МФККМ в лазерные каналы 154
3.5.4. Результаты морфометрии сосудов- миокарда. при вариантах непрямой реваскуляризации 163
3.5.5. Морфометрии эпикардиального- слоя в местах воздействия при, различных вариантах реваскуляризации 165
3.5.6. Результаты морфометрической оценки микроциркуляции перирубцовой зоны при воздействии «лазер плюс клетки» в сопоставлении с моделью ХИБС по выявлению щелочной фосфатазьь в эндотелии сосудов (артериол и капилляров) при окрашивании изолектином В4 166
3.5.7. Результаты кардиометрии миокарда- перирубцовой, зоны с воздействием лазер+клетки в сопоставлении с моделью ХИБС 171
3.6. Цитологические и молекулярно-генетические аспекты клеточно-опосредованной непрямой реваскуляризации миокарда 180
3.6.1. Цитофлюориметрический анализ мононуклеарной фракции клеток костного мозга пациентов с ХИБС 180
3.6.2. Оценка уровня экспрессии генов-маркеров хондро-остеогенеза в прилипающей и неприлипающей фракциях клеток костного мозга 184
3.6.3 Оценка уровня экспрессии генов вазо-эндотелиальных факторов роста в сепарированных мононуклеарных клетках костного мозга 189
3.6.4. Исследование уровня экспрессии мРНК генов ангиогенных факторов и хемокинов: VEGF, SDF, Ang-1, Ang2, после имплантации клеток костного мозга в лазерные каналы и с помощью иглы 190
Глава 4 Клинико-функциональная оценка АКШ и трансмиокардиаль-ной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-ПОЛЮС» 197
4.1. Биохимическая оценка хирургической агрессии при воздействиилазерногоизлучения на миокард 197
4.1.1. Исследование кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда при ТМЛР 197
4.1.2. Исследование острофазовых маркеров воспалительной реакции при выполнении ТМЛР в сочетании с АКШ 199
4.2. Клиническая оценка результатов использования трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации всочетании с АКШ у пациентов ИБС с диффузным и дистаьным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде после операции 202
4.3. Оценка сократительной способности» миокарда по данным ЭхоКГ после сочетанных операций АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у пациентов ИБС с диффузным пристальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде после операции 209
4.3.1. Оценка сегментарной сократимости миокарда 209
4.3.2. Оценка объемных показателей и ФВ ЛЖ после операции 212
4.4. Изменения микроциркуляции миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс после операции АКШ в сочетании с ТМЛР 216
4.5. Клинические примеры 220
4.6. Анализ летальности и осложнений 228
Глава 5 Клинико-функциональная оценка АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеариой фракции клеток костного мозга 229
5.1. Биохимическая оценка хирургической агрессии при имплантации мононуклеариой фракции клеток костного мозга в лазерные каналы 229
5.1.1. Исследование кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда при ТМЛР и имплантации мононуклеариой фракции-клеток костного мозга 229
5.1.2. Исследование острофазовых маркеров воспалительной реакции при ТМЛР в сочетании с имплантацией МФККМ 231
5.2. Клиническая оценка результатов. использования трансмиокардиальной лазерное реваскуляризации в. сочетании с имплантацией стволовых, клеток, у пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 232
5.3. Оценка, сократительной» способности миокарда по данным ЭхоКГ после сочетанных операций АКШ; и. имплантации МФККМ влазерные канальну, пациентов ИБС с диффузным дистальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде 236
5.4. Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с П1Тс после операций»АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы 241
5.5. Влияние количества имплантируемых клеток на,эффект непрямой реваскуляризации 246
Глава 6 Обсуждение полученных результатов 249
Выводы 275
Практические рекомендации 278
Список литературы 279
