Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Эпидемиология лимфом, классификация и принципы терапии (краткий очерк) 17
1.2. Изменения сердечно-сосудистой системы при ВДХТ и ауто-ТГСК 19
1.2.1. Методы исследования кардиотоксичности при ВДХТ и ауто-ТГСК 20
1.2.1.1. Лабораторные методы исследования кардиотоксичности при ВДХТ и
ауто-ТГСК 20
1.2.1.1.1. Тропонин 20
1.2.1.1.2. Натрий-уретические пептиды
1.2.1.2. ЭКГ и Эхо-КГ 23
1.2.1.3. МРТ сердца и сцинтиграфия миокарда 25
1.2.1.4. Гистологическое исследование 26
1.2.2. Патогенетические предпосылки кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК 27
1.2.2.1. Использование антрациклинов в предшествующих трансплантации курсах химиотерапии 27
1.2.2.2. Кардиологические и другие заболевания и симптомы, имевшие место до трансплантации, и не связанные с предшествующим противоопухолевым лечением 28
1.2.3. Ранняя кардиотоксичность 29
1.2.3.1. Кардиотоксичность при мобилизации стволовых клеток 29
1.2.3.2. Кардиотоксичность режима кондиционирования 30
1.2.3.3. Кардиотоксичность при реинфузии костного мозга или периферических стволовых клеток 32
1.2.3.4. Кардиотоксичность, связанная с инфекцией сердечно-сосудистой системы 33
1.2.4. Поздняя кардиотоксичность 33
1.2.5. Профилактика кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК 34
1.2.6. Лечение кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК 36
1.3. Изменения дыхательной системы при ВДХТ и ауто-ТГСК 39
1.3.1. Методы исследования легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК. 39
1.3.1.1. Исследование функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких 39
1.3.1.2. Бронхоскопия 42
1.3.1.3. Рентгеновские методы диагностики. 43
1.3.1.4. Гистологическое исследование. 44
1.3.2. Этиологические и патогенетические факторы легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК
1.3.2.1. Наличие предшествующих заболеваний легких и легочная токсичность лечения, предшествующего трансплантации 45
1.3.2.2. Легочная токсичность коллекции стволовых клеток. 46
1.3.2.3. Легочная токсичность режима кондиционирования 47
1.3.3. Ранняя легочная токсичность. 48
1.3.3.1. Инфекционные осложнения в раннем периоде после трансплантации. 48
1.3.3.2. Отек лёгких 50
1.3.3.3. Диффузная альвеолярная геморрагия 50
1.3.3.4. Синдром приживления трансплантата. 52
1.3.3.5. Синдром идиопатического пневмонита. 53
1.3.4. Поздняя легочная токсичность ВДХТ и ауто-ТГСК. 55
1.3.4.1. Инфекционные осложнения позднего периода. 55
1.3.4.2. Облитерирующий бронхиолит. 56
1.3.4.3. Очаговые образования в легких, выявляемые в поздних сроках после ауто-ТГСК 57
1.3.5. Профилактика и лечение легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК. 58
1.4. Изменения желудочно-кишечного тракта при ВДХТ и ауто-ТСКК 59
1.4.1. Этиологические и патогенетические факторы изменений ЖКТ при ВДХТ и
ауто-ТГСК. 59
1.4.1.1. Мукозит слизистых оболочек ЖКТ и мобилизация периферических стволовых кроветворных клеток 60
1.4.1.2. Режим кондиционирования и мукозит слизистых оболочек ЖКТ. 60
1.4.1.3. Патогенез мукозита слизистых оболочек ЖКТ при ВДХТ и ауто-ТГСК 62
1.4.1.4. Влияние инфекции, возраста, пола, генетических особенностей и сопутствующей патологии на развитие осложнений ЖКТ вследствие ВДХТ и ауто-ТГСК 65
1.4.2. Клиническая оценка и методы исследования изменений ЖКТ при ВДХТ и
ауто-ТГСК 66
1.4.2.1. Клиническая оценка симптомов мукозита слизистых ЖКТ. 66
1.4.2.2. Эндоскопические методы исследования мукозита слизистых ЖКТ. 70
1.4.2.3. Рентгенологические и другие методы исследования мукозита слизистых ЖКТ 71
1.4.2.4. Бактериологические методы исследования 1.4.3. Изменения ЖКТ после ВДХТ и ауто-ТГСК, связанные с инфекцией 74
1.4.4. Профилактика и лечение мукозита слизистых ЖКТ, ассоциированного с ВДХТ и ауто-ТГСК. 77
1.4.5. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта при ВДХТ и ауто-ТГСК 83
1.5. Изменения мочевыделительной системы при ВДХТ и ауто-ТГСК 84
1.5.1. Методы исследования нефротоксичности ВХТ с аутологичной
трансплантацией костного мозга (периферических стволовых клеток). 1.5.1.1. Лабораторные методы 85
1.5.1.2. Инструментальные методы исследования почек и мочевыделительной системы 86
1.5.1.3. Гистологические исследования. 87
1.5.2. Ранняя нефротоксичность. 87
1.5.2.1. Наличие предшествующих заболеваний почек. 88
1.5.2.2. Нефротоксичность режима кондиционирования 89
1.5.2.3. Синдром лизиса опухоли. 89
1.5.2.4. Нефротоксичность инфузии костного мозга или периферических стволовых клеток 90
1.5.2.5. Инфекционные осложнения и нефротоксичность 90
1.5.2.6. Веноокклюзионная болезнь печени
1.5.3. Поздняя нефротоксичность ВДХТ и ауто-ТГСК. 93
1.5.4. Профилактика и лечение нефротоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК. 95
Глава 2. Материалы и методы исследований 97
2.1. Общая клиническая характеристика больных 97
2.2. Методы оценки кардиотоксичности
2.2.1. Лабораторные методы (тропонины, натрийуретический пептид) 99
2.2.2. Электрокардиография 100
2.2.3. Эхокардиография 101
2.2.4. Холтеровское мониторирование ЭКГ 102
2.2.5. Синхронизированная с ЭКГ пациента однофотонная эмиссионная томография миокарда 103
2.3. Методы оценки легочной токсичности 104
2.3.1. Спирометрия 104
2.3.2. Компьютерная томография легких и средостения 105
2.4. Методы оценки токсичности ЖКТ 106
2.4.1. Клинические шкалы оценки тяжести мукозита 106
2.4.2. Эзофагогастродуоденоскопия 107
2.4.3. Микробиологические методы исследования 108
2.5. Методы оценки нефротоксичности. 111
2.5.1. Определение уровня креатинина крови 111
2.5.2. Расчет скорости клубочковой фильтрации 1 2.6. Характеристика протоколов и схем высокодозной полихимиотерапии (режимы кондиционирования) 112
2.7. Общий протокол обследования и лечения больных, включенных в исследование 113
2.8. Характеристика протокола и схемы кардиопротекторной терапии 114
2.9. Характеристика протокола и режимов селективной деконтаминации кишечника 117
2.10. Методы статистической обработки результатов 119
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение 121
3.1. Анализ кардиотоксических эффектов. 121
3.1.1. Изменения лабораторных показателей кардиотоксичности (тропонины, натрийуретический пептид) 121
3.1.2. Изменения на электрокардиограмме 137
3.1.3. Эхокардиографические изменения 139
3.1.4. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ 150
3.1.5. Данные, полученные с помощью синхронизированной с ЭКГ пациента однофотонной эмиссионной томографии 155
3.1.6. Анализ кардиотоксических эффектов в группе больных старше 60 лет 165
3.1.7. Клинические примеры кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК 169
3.1.8. Обсуждение полученных результатов по кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК 181
3.2. Анализ данных по легочной токсичности 188
3.2.1. Изменения, выявляемые при спирометрии 188
3.2.2. Изменения, выявляемые при компьютерной томографии органов грудной клетки 207
3.2.3. Анализ легочных осложнений в группе больных старше 60 лет 209
3.2.4. Кинические примеры легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК 211
3.2.5. Обсуждение полученных результатов по легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК 223
3.3. Анализ данных токсических эффектов ЖКТ 225
3.3.1. Анализ данных, полученных при использовании клинических шкал оценки тяжести мукозита 225
3.3.2. Изменения, выявленные при эзофагогастродуоденоскопии 243
3.3.3. Изменения микробиозиноза кишечника 248
3.3.4. Клинические примеры токсических эффектов ЖКТ при ВДХТ и ауто-ТГСК 290
3.3.5. Обсуждение полученных резульатов по токсическим эффектам ЖКТ при ВДХТ и ауто-ТГСК 299
3.4. Анализ нефротоксических эффектов 307
3.4.1. Изменения уровня креатинина 307
3.4.2. Изменения скорости клубочковой фильтрации 314
3.4.3. Клинические примеры нефротоксических эффектов ВДХТ и ауто-ТГСК 316
3.4.4. Обсуждение полученных результатов по нефротоксическим эффектам ВДХТ и ауто-ТГСК 3 3.5. Сравнение токсических эффектов различных режимов кондиционирования 323
3.6. Результаты кардиопротекторной терапии 325
3.7. Результаты использования различных режимов деконтаминации кишечника 331
3.8. Разработка оптимального профиля обследования при ВДХТ и ауто-ТГСК 336
Глава 4. Заключение 343
Выводы 349
Практические рекомендации 351
Список литературы
