Введение
ГЛАВА 1. Современное представление об этиологии, патогенезе, принципах диагностики и антибактериальной терапии перипротезной инфекции 22
1.1. Пути инфицирования, этиология, патогенез и классификация перипротезной инфекции 24
1.1.1. Классификация перипротезной инфекции 26
1.1.2. Факторы риска ППИ 27
1.1.3. Эпидемиология и особенности микробных возбудителей 27
1.1.4. Микробные биопленки, как защитная стратегия бактерий 31
1.2. Лабораторно-диагностические возможности выявления ППИ 35
1.2.1. Бактериологические исследования 37
1.2.2. Молекулярно-генетические методы 39
1.2.3. Исследование микробных биопленок 41
1.2.4. Гистологические методы 41
1.2.5. Критерии для комплексной диагностики ППИ 42
1.3. Основные принципы лечения ППИ 43
1.3.1. Особенности системной антибактериальной терапии стафилококковой ППИ 44
1.3.1.1. Терапия инфекций, вызванных резистентными к метициллину штаммами стафилококков 45
1.3.1.2. Место ванкомицина в терапии стафилококковой ППИ 47
1.3.1.3. Возможные альтернативы ванкомицину 48
1.3.2. Возможности локальной антимикробной терапии при лечении ППИ 50
1.3.2.1. Антимикробные спейсеры для локальной АБТ 52
1.3.2.2. Безопасность локального применения антибиотиков в составе костного 1.3.2.3. Проблемы локального применения антибиотиков в составе костного цемента 57
1.3.2.4. Носители антибиотиков на основе натуральной кости 60
1.3.2.5. Носители антибиотиков на основе биокерамики 62
1.3.2.6. Носители антибиотиков на основе полимеров 66
1.3.2.7. Перспективные направления в локальной терапии ППИ 68
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 71
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 71
2.2. Общая характеристика включенных в исследование бактериальных штаммов 75
2.3. Общая характеристика экспериментальных животных, условия их содержания и проведения экспериментов in vivo 77
2.4. Материалы для фармакоэкономического анализа 78
2.5. Клинико-лабораторные методы исследования пациентов с ППИ
2.5.1. Гематологические и биохимические методы исследований 80
2.5.2. Лучевые методы исследования 82
2.5.3. Бактериологические методы исследования
2.6. Тактика лечения пациентов с ППИ 86
2.7. Экспериментальные in vitro методы исследования
2.7.1. Методика in vitro определения степени биопленкообразования (БПО) у клинических штаммов Staphylococcus spp. 90
2.7.2. Методика исследования чувствительности к антибиотикам планктонных и сессильных форм клинических штаммов S. aureus
2.7.2.1. Оценка действия антибиотиков на зрелые микробные биопленки 92
2.7.2.2. Оценка действия антибиотиков на процесс формирования биопленки стафилококками 92
2.7.3. Оценка синергидного взаимодействия комбинаций антибиотиков в
отношении штаммов S. aureus 93
2.7.3.1. Метод «шахматной доски» 93
2.7.3.2. Метод кинетических кривых гибели/роста бактерий 95
2.7.4. Определение длительности антимикробной активности образцов костного цемента 97
2.8 Экспериментальные in vivo методы исследований 98
2.8.1. Экспериментальная модель in vivo для изучения динамики клинико-морфологических изменений при развитии стафилококковой имплантат-ассоциированной инфекции 98
2.8.2. Экспериментальная модель in vivo для оценки эффективности профилактики имплантат-ассоциированной инфекции при локальном использовании разработанной антимикробной композиции 101
2.8.3. Клинико-лабораторные, бактериологичекие и патоморфологические исследования, используемые в экспериментах in vivo 103
2.9. Методы фармакоэкономического анализа 105
2.9.1. Исследование потребления антибактериальных препаратов методом ABC — анализа 105
2.9.2. DDD-анализ 106
2.9.3. Клинико-экономический анализ эффективности лечения ППИ
2.9.3.1. Расчет «стоимости болезни» 108
2.9.3.2. Анализ эффективности затрат при изучении влияния различных взаимоисключающих факторов при лечении пациентов с ППИ 109
2.10. Регистрация полученных результатов и статистическая обработка данных и количественных результатов 111
ГЛАВА 3. Роль стафилококков в этиологиии перипротезной инфекции, профиль их антибактериальной резистентности и влияние микробных ассоциаций на результаты лечения 113
3.1. Доля представителей Staphylococcus spp. в спектре возбудителей инфекции протезированных суставов 114
3.2. Антибактериальная резистентность штаммов S. aureus и S. epidermidis – ведущих возбудителей ППИ 115
3.2.1. Метициллинорезистентность изолятов Staphylococcus spp. 115
3.2.2. Профиль резистентности штаммов S. aureus и S. epidermidis к антибиотикам за период 2007–2009 гг . 117
3.2.3. Профиль антибиотикорезистентности штаммов S. aureus и S. epidermidis с учетом устойчивости к метициллину в 2010-2014 гг. 119
3.2.4 Динамика уровня антибиотикорезистентности штаммов S. aureus и S. epidermidis за период 2010–2012 гг. 121
3.2.5. МИК ванкомицина в отношении клинических штаммов MRSA и MRSE, возбудителей инфекции протезированных суставов 124
3.3. Микробные ассоциации при перипротезной инфекции 125
3.4. Спектр и антибиотикорезистентность энтерококков и грамотрицательных возбудителей 130
3.4.1. Антибактериальная резистентность Enterococcus spp. 131
3.4.2 Антибактериальная резистентность P. aeruginosa 132
3.4.3 Антибактериальная резистентность A. baumannii 133
3.4.4 Антибактериальная резистентность Enterobacteriaceae spp. 134
3.5. Влияние микробных ассоциаций на результаты санирующей операции с удалением эндопротеза и установкой спейсера 136
ГЛАВА 4. Результаты экспериментального исследования стафилококковых микробных биопленок 143
4.1. Результаты оценки способности к биопленкообразованию у клинических штаммов Staphylococcus spp. 143
4.1.1. Эпидемиологическая характеристика выборки штаммов 144
4.1.2. Результаты скрининга способности биопленкообразования клинических штаммов Staphylococcus spp 145
4.2. Результаты исследования воздействия сывороточных концентраций антибиотиков на формирование биопленок у клинических штаммов MRSA, возбудителей инфекции протезированных суставов 148
4.2.1. Эффективность ванкомицина в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 152
4.2.3. Эффективность линезолида в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 153
4.2.4. Эффективность рифампицина в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 154
4.2.5. Эффективность фосфомицина в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 155
4.2.6. Эффективность моксифлоксацина в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 156
4.2.7. Эффективность ко-тримоксазола в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 157
4.2.8. Эффективность гентамицина в отношении планктонных и сессильных форм стафилококков 158
4.2.9. Особенности чувствительности теституемых штаммов к антибиотикам в зависимости от формы их существования 159
4.3. Результаты исследования комбинированного действия сывороточных концентраций исследуемых антибиотиков с моксифлоксацином на формирование биопленок клиническими штаммами MRSA 161
4.3.1 Результаты анализа значений ОП после совместной инкубации антибиотиков в комбинации с моксифлоксацином на планктонные и сессильные формы MRSA-изолятов 162
4.3.2. Результаты анализа сравнительной эффективности антибиотиков и их комбинаций с моксифлоксацином в отношении планктонных форм штаммов MRSA in vitro 163
4.3.3. Оценка эффективности ванкомицина и даптомицина в комбинации с моксифлоксацином в отношении планктонных форм штаммов MRSA в
зависимости от уровня МИК по ванкомицину 165
4.3.4 Оценка эффективности сывороточных концентраций антибиотиков в
комбинации с моксифлоксацином в отношении планктонных форм штаммов
MRSA в зависимости от способности к биопленкообразованию (БПО) 167 4.3.5. Результаты сравнительного анализа эффективности АБ-комбинаций в отношении сессильных и планктонных форм MRSA 170
4.3.6. Эффективность антимикробных комбинаций в отношении зрелых биопленок MRSA в зависимости от уровня их чувствительности к ванкомицину 173
4.3.7. Эффективность антимикробных комбинаций в отношении зрелых биопленок MRSA, в зависимости от их способности к БПО 175
ГЛАВА 5. Экспериментальное обоснование способов повышения эффективности локальной антибактериальной терапии 177
5.1. Преодоление резистентности у штаммов S. aureus путем применения субтерапевтических концентраций антимикробных препаратов в эксперименте in vitro 177
5.2. Динамика клинико-морфологических изменений при развитии имплантат-ассоциированной инфекции, обусловленной S. epidermidis, в экспериментальной модели in vivo 183
5.3. Эффективность профилактики имплантат-ассоциированной инфекции при локальном использовании разработанной антимикробной композиции в эксперименте in vivo 191
5.4. Антимикробная активность образцов импрегнированного антибиотиками костного цемента в эксперименте in vitro 197
5.5. Резюме 198
ГЛАВА 6. Обоснование системы мер по оптимизации антибактериальной терапии перипротезной инфекции области тазобедренного или коленного сустава 200
6.1 Рекомендации по эмпирической и этиотропной системной антибактериальной терапии ППИ 201
6.2. Разработанные способы повышения эффективности локальной антибактериальной терапии 208
6.3. Система мер по оптимизации АБТ пациентов с ППИ 209
ГЛАВА 7. Результаты фармакоэкономического анализа потребления антимикробных прерапаратов 212
7.1. Результаты фармакоэкономического анализа 212
7.1.1. Влияние научно обоснованных рекомендаций по антимикробной терапии ППИ на уровень потребления антибиотиков и финансовые затраты ЛПУ на данную группу препаратов 212
7.1.2. Динамика финансовых затрат на антибиотики и динамика уровня их потребления в специализированном отделении гнойной хирургии за 2007– 2014 гг
7.1.2.1. Динамика потребления бета-лактамных антибиотиков 218
7.1.2.2. Динамика потребления антибиотиков из группы фторхинолонов 221
7.1.2.3. Динамика потребления антибиотиков с антистафилококковым эффектом из других групп 223
7.1.2.4. Динамика потребления антибиотиков с других групп 225
7.1.3. Оценка влияния потребления антибиотиков на частоту выделения метициллинорезистентных штаммов стафилококков 226
7.2. Клинико-экономическая эффективность лечения ППИ 228
7.2.1. Результаты клинико-экономического анализа эффективности лечения при различной хирургической тактике санации у пациентов с ППИ 228
7.2.1.1. Расчет «стоимости болезни» пациентов с ППИ после ЭП ТБС или КС в зависимости от хирургической тактики санации гнойного очага 231
7.2.2. Результаты клинико-экономической оценки эффективности санирующей операции с удалением эндопротеза у пациентов с ППИ в зависимости от характера возбудителя 234
7.2.3 Результаты клинико-экономической оценки эффективности санирующей операции с установкой спейсера у пациентов с ППИ в
зависимости от характера стартовой антибактериальной терапии 236
7.2.4. Результаты клинико-экономической оценки эффективности санирующей операции у пациентов с ППИ в зависимости от локального использования антимикробной композиции 238
7.2.5. Результаты клинико-экономической оценки эффективности санирующей операции у пациентов с ППИ в зависимости от добавленного в костный цемент антибиотика 245
Заключение 257
Выводы 272
Практические рекомендации 275
Обозначения и сокращения 278
Список литературы 280
