Введение
Глава 1. Современные аспекты хирургического лечения после операционного перитонита (Аналитический обзор литературы) 15
1.1. Терминология и классифицирующие признаки послеоперационного перитонита 15
1.2. Причины послеоперационного перитонита 17
1.2.1. Несостоятельность кишечных швов и острые перфорации кишечника как основные причины послеоперационного перитонита 18
1.3. Ключевые звенья патогенеза послеоперационного перитонита 22
1.3.1. Расстройства органного кровобращения кишечника при послеоперационном перитоните 22
1.3.1.1. Сидром ишемии и реперфузии в хирургии острой абдоминальной патологии 23
1.3.1.2. Диагностика нарушений гемодинамики мезентериального кровотока и микроциркуляции стенки тонкой кишки в абдоминальной хирургии 25
1.3.2. Синдром энтеральной недостаточности 27
1.3.3. Современные подходы к медикаментозной терапии гемодинамических и метаболических нарушений у больных с распространенным перитонитом 29
1.4. Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе острых перфораций кишки, несостоятельности кишечных шов и прогрессировании послеоперационного перитонита 31
1.5. Диагностика и оценка тяжести послеоперационного перитонита 34
1.6. Современные методы хирургического лечения послеоперационного перитонита 37
1.6.1. Открытый метод ведения брюшной полости 37
1.6.2. Релапаротомия по «требованию» и программированные санации брюшной полости. 39
1.6.3. Роль кишечной интубации в хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом 42
1.6.4. Новые способы санации брюшной полости у больных послеоперационным перитонитом 44
1.7. Хирургическая тактика «damage control surgery» при послеоперационном перитоните и отсроченное межкишечное анастомозирование 45
1.8. Интраоперационная профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Структура больных с послеоперационным перитонитом 53
2.2. Анализ непосредственных причин послеоперационного перитонита
2.3. Методы исследования больных послеоперационным распространенным перитонитом 58
2.4. Клинические исследования больных послеоперационным перитонитом 60
2.4.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных послеоперационным перитонитом в зависимости от варианта хирургического лечения и дизайн исследования 60
2.4.2. Сравнительная характеристика исследуемых больных 62
2.4.3. Дополнительные методы изучения механизмов развития острых перфораций и несостоятельности анастомозов у больных с послеоперационным перитонитом 68
2.5. Программа хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом 72
2.6. Клинические исследования применения системной и региональной лекарственной терапии у больных послеоперационным перитонитом 73
2.6.1. Системное использование лекарственных препаратов у больных послеоперационным перитонитом 73
2.6.2. Длительная внутриартериальная инфузия в комплексном хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом 74
2.7. Экспериментальные исследования по созданию дополнительной герметизации ана стомозов у больных послеоперационным перитонитом 76
2.7.1. Дизайн исследования в эксперименте на лабораторных животных 77
2.7.2. Дизайн исследований в эксперименте in vitro 81
Глава 3. Механизмы возникновения острых перфораций тонкой кишки и несостоятельности межкишечных анастомозов у больных послеоперационным перитонитом 84
3.1. Проблема развития острых перфораций и несостоятельности межкишечых анастомозов при послеоперационном перитоните 84
3.2. Морфофункциональные нарушения как основа формирования энтеральной недостаточности при послеоперационном распространенном перитоните 86
3.2.1. Функциональные (метаболические) нарушения в тонкой кишке при послеоперационном перитоните 86
3.2.2. Морфологические (деструктивные) нарушения при послеоперационном перитоните 88
3.3. Формирование ишемического /реперфузионного синдрома и его последствия у боль ных послеоперационным перитонитом 95
3.3.1. Нарушения регионального мезентериального кровообращения у больных с послеоперационным перитонитом. Результаты мезентерикографии 96
3.3.2. Влияние нарушений мезентериального кровобращения на возникновение острых повреждений кишечной стенки при послеоперационном перитоните 98
3.3.3. Микроциркуляторные нарушения в кишечной стенке у больных послеоперацион
ным перитонитом 103
3.4. Блокада микроциркуляции при послеоперационном перитоните как следствие акти
вации внутрисосудистого свертывания крови и депрессии физиологических антикоагу
лянтов 107
3.5. Гуморальные нарушения и аутоиммунные реакции в развитии синдрома энтераль ной недостаточности у больных послеоперационным перитонитом 113
Глава 4. Первичное и отсроченное межкишечное анастомозиро-вание у больных послеоперационным перитонитом. показания к зашиванию дефектов кишечной стенки, наложению ЭН теростом 118
4.1 .Неотложная резекция тонкой кишки и сроки межкишечного анастомозирования 118
4.2. Обоснование резекций тонкой кишки с первичным, отсроченным анастомозировани ем у больных послеоперационным перитонитом. Возможность ушивания дефектов киш
ки, как альтернатива резецирующим операциям 118
4.2.1. Оценка хирургического лечения послеоперационного перитонита с использованием ушивания острых перфораций и несостоятельности кишечных швов 120
4.2.2. Оценка хирургического лечения послеоперационного перитонита с использованием резекции кишки и первичного межкишечного анастомозирования 124
4.2.3. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита с использованием тактики обструктивных резекций тонкой кишки (и правой половины ободочной кишки) с отсроченным межкишечным анастомозированием или энтеростомией 130
4.2.3.1. Способ обструктивной резекция тонкой кишки (тонкой кишки и правой половины ободочной кишки). Наложение отсроченных анастомозов или выведение энтеростом.. 131
4.2.3.2. Результаты хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом 3 группы с использованием тактики отсроченного межкишечного анастомозирования или энтеростомии 138
4.2.3.3. Хирургическое лечение больных послеоперационным перитонитом основной группы, первично оперированных в центральных районных больницах и межрайонных отделениях 139
4.2.3.4. Хирургическое лечение больных послеоперационным перитонитом основной группы, первично оперированных в специализированом Центре 145
4.2.4. Использование различной хирургической тактики при послеоперационном перито 5
ните, обусловленного острыми перфорациями, некрозом тонкой кишки и несостоятель
ностью межкишечных анастомоз 150
4.3. Особенности применения отсроченного анастомозирования у больных с острым ме-зентериальным тромбозом в бассейне верхней брыжеечной артерии 152
4.4. Результаты наложения первичных и отсроченных межкишечных анастомозов с ободочной кишкой (энтеротрансверзоанастомоз) у больных послеоперационным перитонитом 161
4.4.1. Показатели гомеостаза и кишечного транзита у больных после операции еюно
(илео) трансверзоанастомоза 163
4.4.2. Особенности реконструктивно - восстановительных операций у больных с энтеро трансверзоанастомозом 166
Глава 5. Коррекция нарушений системы гемостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции в кишечной стенке у больных послеоперационным перитонитом. герметизация межкишечного анастомоза (экспериментально-клиническое исследование) 171
5.1 .Применение криопреципитата у больных с абдоминальной хирургической инфекцией 171
5.2. Обеспечение герметизации межкишечных анастомозов с помощью системного использования криопреципитата 172
5.3. Герметизация тонкокишечного анастомоза при послеоперационном перитоните при локальном применении препаратов крови, способствующих фибринообразованию 178
5.3.1. Исследование влияния криопреципитата плазмы на рост микрофлоры (по данным эксперимента in vitro) 179
5.3.2. Экспериментальная технология создания фибриновой пленки для эффективной герметизации межкишечных анастомозов 182
5.3.3. Морфологическое исследование межкишечных анастомозов, полученных в экспериментальных исследованиях 187
5.3.4. Анализ использования медицинского клея «Сульфакрилат» для герметизации анастомозов 189
5.3.5. Оценка эффективности оригинальной технологии формирования фибриновой
пленки для герметизации межкишечного анастомоза у больных послеоперационным пе
ритонитом 191
5.4. Коррекция микроциркуляторных нарушений в кишечнике у больных послеопераци
онным перитонитом с использованием длительной внутриартериальной инфузии 193
Глава 6. Организационные и тактические решения на пути сни жения летальности при послеоперационном перитоните 197
6.1. Особенности оказания экстренной хирургической помощи больным с абдоминальными хирургическими осложнениями в Алтайском крае 197
6.2. Обоснование формирования трехэтапной хирургической помощи больным с послеоперационным перитонитом в Алтайском крае 200
6.3. Организационные и тактические подходы к оказанию хирургической помощи больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, острым мезентериальным тромбозом, травмой живота в центральных районных больницах и межрайонных отделениях... 200
6.4. Использование новых хирургических технологий на этапе оказания специализированной помощи больным послеоперационным перитонитом в лечебно-профилактических учреждениях 3 уровня 203
6.4.1. Разработка и апробация компьютерной экспертной системы определения прогноза течения послеоперационного перитонита и обоснования тактики программированных релапаротомий на этапе специализированного лечения 203
6.4.2. Полуоткрытый метод лечения послеоперационного перитонита (программированные санации) 208
6.4.3. Открытое ведение брюшной полости при послеоперационном перитоните. Коррекция синдрома внутрибрюшной гипертензии и герметизация передней брюшной стенки 211
6.4.4. Оригинальные решения в формировании лапаростом у больных с послеоперационным перитонитом 215
6.5. Результаты хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях специализированного центра 216
Заключение 221
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список сокращений 228
Список литературы
