Введение
Глава 1. Клиника, диагностика и лечение ВИЧ-инфицированных больных (обзор литературы) 17
1.1. Медицинские и социальные аспекты проблемы ВИЧ-инфекции 17
1.1.1. Эпидемиологические особенности распространения ВИЧ 18
1.1.2. Социальные проблемы ВИЧ-инфекции 21
1.2. Этиопатологические характеристики ВИЧ-инфекции 22
1.2.1. Иммунопатогенетические особенности ВИЧ-инфекции 24
1.2.2. Генетическое разнообразие ВИЧ и особенности мутаций 31
1.2.3. Особенности эволюции резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам 34
1.3. Клинические проявления ВИЧ-инфекции на ранних и поздних стадиях развития заболевания 38
1.4. Диагностика ВИЧ-инфекции 42
1.4.1. Основные методы диагностики ВИЧ-инфекции 43
1.4.2. Лабораторная диагностика и контроль за течением ВИЧ-инфекции 44
1.4.3. Определение резистентных свойств вируса к АРВП 46
1.4.4. Критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции 48
1.5. Проблемы лечения ВИЧ-инфекции в современных условиях 52
1.5.1. Современные методы лечения больных с ВИЧ-инфекцией 52
1.5.2. Формирование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам 57
1.5.3. Побочные эффекты применяемых в современных условиях препаратов 60
1.6. Фармакоэкономика ВИЧ-инфекции 62
1.6.1. Использование генерических препаратов в лечении ВИЧ-инфекции 66
1.6.2. Фармакоэкономика лабораторного обследования 67
Глава 2. Материалы и методы исследования. Общая характеристика больных и методов исследования 73
2.1. Материал исследования 73
2.2. Общая характеристика больных 74
2.2.1. Группа пациентов, вставших на учет в разные этапы эпидемии 74
2.2.2. Группа пациентов, находящихся на диспансерном учете более 12 лет 75
2.2.3. Группа пациентов, которым была назначена высокоэффективная антиретровирусная терапия 76
2.2.4. Группа пациентов, которым была изменена схема лечения 76
2.2.5. Группа пациентов, у которых был определен субтип ВИЧ 77
2.2.6. Группа пациентов, имеющая лекарственную устойчивость ВИЧ,
и контрольная группа 78
2.3. Методы обследования 78
2.3.1. Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции 78
2.3.2. Иммуноферментный анализ (ELISA) 79
2.3.3. Иммунный блот 80
2.4. Основные методы обследования ВИЧ-инфицированных больных 81
2.4.1. Клиническое и инструментальное обследования 81
2.4.2. Лабораторные методы обследования пациентов 82
2.4.3. Определение CD4-T-лимфоцитов 84
2.4.4. Определение концентрации РНК ВИЧ-1 в крови 86
2.4.5. Определение резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам 88
2.5. Методы лечения ВИЧ-инфекции 89
2.5.1. Высокоактивная антиретровирусная терапия 89
2.5.2. Диспансерное наблюдение при проведении ВААРТ 91
2.6. Методы подсчета прямых медицинских затрат на лечение пациента
с ВИЧ-инфекцией 91
2.7. Методы оценки результатов и статистической обработки данных 92
2.7.1. Статистический анализ 92
Глава 3. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и его особенности 94
3.1. Основные закономерности эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге
и принципы диспансерного наблюдения 94
3.2. Анализ охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов, выявленных на территории Санкт-Петербурга в 2011-2013 годы 97
3.3. Динамика постановки на диспансерный учет и клиническая характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов, состоящих на диспансерном учете 99
3.4. Сравнительная характеристика диспансерного наблюдения на разных этапах эпидемии 103
3.4.1. Половой состав ВИЧ-инфицированных пациентов, вставших на диспансерный учет на разных этапах эпидемии 104
3.4.2. Частотная характеристика путей инфицирования на разных этапах эпидемии 104
3.4.3. Возрастной состав ВИЧ-инфицированных пациентов,
вставших на диспансерный учет на разных этапах эпидемии 106
3.4.4. Уровень образования ВИЧ-инфицированных пациентов,
вставших на диспансерный учет на разных этапах эпидемии 107
3.4.5. Количество хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов, вставших на диспансерный учет на разных этапах эпидемии 108
3.5. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов на разных этапах эпидемии 109
3.5.1. Показатели клеточного иммунитета у пациентов, вставших на диспансерный учет, на разных этапах эпидемии 111
3.5.2. Показатели вирусной нагрузки у пациентов, вставших на диспансерный учет, на разных этапах эпидемии 113
3.6. Сроки постановки на диспансерный учет после лабораторного выявления ВИЧ-инфекции на разных этапах эпидемии 115
З.б.І.Клинико-иммунологическая характеристика «вновь выявленных» пациентов на разных этапах эпидемии 116
3.6.2. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов, вставших на диспансерный учет через несколько лет после лабораторного выявления ВИЧ-инфекции 118
3.6.3. Причины поздней постановки пациентов на диспансерный учет 125
3.7. Эффективность диспансерного наблюдения 126
3.7.1. Сопоставление по клинико-лабораторным показателям групп пациентов, постоянно получающих ВААРТ и прервавших ее 130
Глава 4. Особенности проведення высокоактивной антиретровирусной терапии на современном этапе 135
4.1. Охват ВААРТ ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на диспансерном учете в 2011-2013 годы 135
4.2. Особенности назначения ВААРТ на современном этапе эпидемии 136
4.2.1. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов, которым назначается ВААРТ, на современном этапе 137
4.2.2. Особенности назначения схем первой линии 142
4.3. Причины переключения схем первой линии на другие 149
4.3.1.Клинико-иммунологическая характеристика пациентов, которым была изменена схема ВААРТ 151
4.3.2. Основные клинические проявления нежелательных побочных реакций АРВП 154
4.3.3. Частота замены противовирусных препаратов в связи с клинически
значимыми побочными эффектами 157
Глава 5. Фармакоэкономика ВИЧ-инфекции как элемент обоснования и выбора лечения 165
5.1. Анализ современных схем лечения ВИЧ-инфекции. Фармакоэкономика ВААРТ 165
5.1.1. Средняя годовая стоимость схем первой линии 166
5.1.2. Средняя годовая стоимость схем второй линии 170
5.1.3. Средняя годовая стоимость схем резерва 171
5.2. Фармакоэкономика лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции 172
5.2.1. Средняя стоимость лабораторной диагностики при постановке на диспансерный учет 172
5.2.2. Средняя стоимость лабораторного обследования при диспансерном наблюдении без ВААРТ в течение года 173
5.2.3. Средняя стоимость лабораторного обследования при диспансерном наблюдении в период проведения ВААРТ в течение года 174
5.3. Средняя стоимость обследования и наблюдения медперсоналом пациентов при диспансерном наблюдении в течение года 176
5.3.1.Средняя стоимость обследования и наблюдения медперсоналом пациентов, у которых ВИЧ-инфекция находится на субклинической стадии 176
5.3.2. Средняя стоимость обследования и наблюдения медперсоналом пациентов, получающих ВААРТ и находящихся на стадиях ВИЧ-инфекции 4А-4Б 177
5.3.3. Средняя стоимость обследования и наблюдения медперсоналом пациентов, получающих ВААРТ и находящихся на стадии ВИЧ-инфекции 4В 178
5.4. Средняя стоимость лечения оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний 179
5.5. Оценка прямых медицинских затрат на одного пациента в течение года в зависимости от клинической стадии 180
5.5.1. Структура прямых медицинских затрат на пациентов, получающих ВААРТ 181
Глава 6. Характеристика субтипов ВИЧ и эволюция лекарственной устойчивости у ВИЧ-инфицированных пациентов
в Санкт-Петербурге 184
6.1. Анализ распространенности различных субтипов ВИЧ в Санкт-Петербурге ... 184
6.2. Первичная и вторичная лекарственная устойчивость ВИЧ у пациентов в Санкт-Петербурге 186
6.2.1. Оценка уровня первичной лекарственной устойчивости ВИЧ у пациентов в Санкт-Петербурге 186
6.2.2. Оценка лекарственной устойчивости у пациентов, получающих ВААРТ 187
6.2.3. Частота встречаемости мутаций резистентности ВИЧ
к антиретровирусным препаратам у пациентов в Санкт-Петербурге 190
6.3. Факторы риска формирования резистентности ВИЧ
к антиретровирусным препаратам у пациентов, получающих ВААРТ 192
6.4. Математическое моделирование циркуляции субтипов и рекомбинантных форм ВИЧ 210
6.4.1. Формирование условий модели исследования 210
6.4.2. Результаты расчетов циркуляции субтипов и рекомбинантных форм ВИЧ 214
Обсуждение 220
Выводы 230
Практические рекомендации 233
Список литературы
