Введение
Глава 1. Причины развития и гемодинамическая характеристика острой сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда нижней локализации. Обзор литературы 17
1.1. Острая левожелудочковая недостаточность при инфарктах миокарда нижней локализации 18
1.1.1 Систолическая дисфункция миокарда и ее роль в развитии острой левожелудочковои недостаточности 18
1.1.2. Роль диастолической дисфункции в развитии острой левожелудочковои недостаточности 23
1.1.3. Взаимосвязь систолической и диастолической дисфункций левого желудочка 27
1.1.4. Клиническая характеристика острой левожелудочковои недостаточности 28
1.1.5. Принципы лечения острой левожелудочковои недостаточности 31
1.1.6. Особенности течения острой левожелудочковои недостаточности в зависимости от локализации инфаркта миокарда 34
1.2. Острая правожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда правого и левого желудочков 35
1.2.1. Особенности поражения правого желудочка при инфарктах передней и нижней локализации 35
1.2.2. Патогенез инфаркта миокарда правого желудочка 36
1.2.3. Клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда правого желудочка 38
1.2.4. Принципы лечения острой правожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка 41
1.3. Аритмии сердца и их влияние на нарушения гемодинамики при острой сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда нижней локализации 43
1.3.1. Механизмы развития нарушений сердечного ритма и проводимости в острый период инфаркта миокарда 43
1.3.2. Фибрилляция предсердий 44
1.3.3. Нарушения функции синусового узла 47
1.3.4. Атриовентрикулярные блокады 48
1.4. Оценка морфофункционального состояния сердца у больных с острой сердечной недостаточностью 51
1.4.1. Эхокардиография 51
1.4.2. Инвазивный мониторинг гемодинамики 53
1.4.3. Коронарная ангиография 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Критерии включения и исключения 58
2.2. Клиническая характеристика больных 61
2.2.1. Характеристика больных с острой левожелудочковой недостаточностью 61
2.2.2. Больные с острой правожелудочковои недостаточностью 64
2.2.3. Больные без явлений острой сердечной недостаточности 66
2.3. Методы исследования 68
2.3.1. Электрокардиография 68
2.3.2. Эхокардиография 69
2.3.3. Измерение параметров гемодинамики инвазивным методом 73
2.3.4. Коронарография 76
2.3.5. Измерение биомаркеров некроза миокарда 76
2.3.6. Статистическая обработка данных исследования 77
2.4. Дизайн исследования 77
Глава 3. Морфофункциональное состояние сердца у больных с острой левожелудочковой недостаточностью в острей шей стадии инфаркта миокарда 80
3.1. Общая характеристика больных 80
3.2. Размеры камер сердца и толщина миокарда 83
3.3. Оценка глобальной и локальной сократимости левого желудочка 85
3.4. Сопоставление прижизненных показателей нарушений локальной сократимости левого желудочка с данными патологоанатомического вскрытия 91
3.5. Инфаркт миокарда и локальная сократимость правого желудочка у больных с острой левожелудочковой недостаточностью 92
3.6. Нарушения диастолической функции левого желудочка 94
3.7. Данные коронарной ангиографии 97
3.7.1. Поражения инфаркт-связанной коронарной артерии 97
3.7.2. Изменения в инфаркт-несвязанных артериях 99
3.8. Данные центральной гемодинамики 104
3.9. Оценка депрессии сегмента ST в грудных однополюсных отведениях 107
3.10 Обсуждение 112
Глава 4. Динамика морфофункционального состояния сердца у больных с инфарктом миокарда нижней локализации и острой левожелудочковой недостаточностью. Эффект ре васкуляризации 122
4.1. Характеристика больных 122
4.1.1. Характеристика пациентов с выполненной реваскуляризацией 122
4.1.2. Характеристика больных без реваскуляризации 125
4.2. Размеры камер сердца 128
4.2.1. Динамика размеров камер сердца у больных после реваскуляризации 128
4.2.2. Динамика размеров камер сердца у больных без реваскуляризации 130
4.3. Изменения локальной и глобальной сократимости к 14-м суткам инфаркта миокарда 131
4.3.1. Динамика локальной и глобальной сократимости у пациентов после реваскуляризации 131
4.3.2. Динамика локальной и глобальной сократимости у пациентов без реваскуляризации 134
4.4. Динамика биохимических маркеров некроза 136
4.4.1. Изменения концентрации МБ фракции креатинфосфоки-назы через 12 и 24 часа после поступления в стационар 136
4.4.2. Изменения концентрации тропонина I через 48 и 72 часа после поступления пациентов в стационар 138
4.5. Показатели коронарной ангиографии у больных после проведения ангиопластики со стентированием 140
4.6. Обсуждение 143
Глава 5 Острая правожелудочковая недостаточность при сочетанном поражении обоих желудочков 149
5.1. Общая характеристика больных 149
5.1.1. Характеристика больных с ОПЖН, нуждающихся в коррекции гемодинамики введением инотропных средств и повышении преднагрузки на правый желудочек 151
5.2. Размеры камер сердца и толщина миокарда 151
5.3. Зависимость степени глобальной дисфункции правого желудочка от нарушений его локальной сократимости 153
5.4. Показатели центральной гемодинамики у больных с острой правожелудочковой недостаточностью 158
5.5. Глобальная и локальная сократимость левого желудочка при острой правожелудочковой недостаточности 160
5.6. Диастолическая функция левого желудочка при острой правожелудочковой недостаточности 162
5.7. Данные коронарной ангиографии 166
5.7.1. Поражения инфаркт-связанной артерии 166
5.7.2. Поражения инфаркт-несвязанных артерий 167
5.8. Влияние реваскуляризации на функцию камер сердца при острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда обоих желудочков 168
5.8.1. Динамика показателей правых камер сердца 169
5.8.2. Динамика показателей левых камер сердца 170
5.8.3. Динамика показателей инвазивного мониторинга гемодинамики 171
5.9. Критерии эффективности терапии при повышении пред нагрузки на правый желудочек в лечении острой право желудочковой недостаточности 173
5.9.1. Изменения показателей гемодинамики, определяемых инвазивным способом при внутривенном введении поли-глюкина 173
5.9.2. Эхокардиографические показатели правых камер сердца до и на фоне проведения инфузионной терапии 176
5.9.3. Эхокардиографические показатели левых камер сердца до и на фоне введения полиглюкина 177
5.9.4. Динамика данных объективного обследования 178
5.10. Обсуждение 179
Глава 6 Роль полных атриовентрикулярных блокад в развитии острой сердечной недостаточности у больных с инфарктами миокарда нижней локализации 189
6.1. Общая характеристика больных 189
6.2. Характеристика АВ-блокад 191
6.2.1. Устойчивость 191
6.2.2. Характеристика замещающих центров автоматизма 192
6.3. Размеры левых камер сердца и сократимость левого желудочка 194
6.4. Размеры правых камер сердца и сократимость правого желудочка 196
6.5. Показатели гемодинамики и их изменения при временной эндокардиальной стимуляции 197
6.5.1. Показатели гемодинамики у больных с АВ-блокадой и острой левожелудочковой недостаточностью 197
6.5.2. Показатели гемодинамики у пациентов с АВ-блокадой и острой правожелудочковой недостаточностью 201
6.6. Данные коронарной ангиографии 203
6.7. Обсуждение 205
Глава 7 Фибрилляция предсердий у больных с инфарктом миокарда нижней локализации и ее значение в развитии острой сердечной недостаточности 210
7.1. Характеристика больных 210
7.1.1. Клиническая характеристика больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. 210
7.2. Эхокардиографические показатели 214
7.2.1. Эхокардиографические показатели у больных без нарушений гемодинамики 214
7.2.2. Эхокардиографические показатели у больных с острой левожелудочковой недостаточностью 214
7.2.3. Эхокардиографические показатели у больных с острой правожелудочковой недостаточностью 216
7.3. Показатели центральной гемодинамики у больных с острой сердечной недостаточностью 217
7.3.1. Показатели центральной гемодинамики у больных с острой левожелудочковой недостаточностью 217
7.3.2. Показатели центральной гемодинамики у больных с острой правожелудочковой недостаточностью 219
7.4. Данные коронарной ангиографии 221
7.5. Исходы электроимпульсной терапии при снятии приступов фибрилляции предсердий 222
7.6. Обсуждение 225
Заключение 232
Список литературы 241
