Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 18
1.1. Патогенетические аспекты развития гриппа. Молекулярные детерминанты патогенности вирусов и их вклад в иммунопатогенез заболевания 18
1.2. Генетические факторы восприимчивости к инфекции: их связь с патогенезом и особенностями клинического течения инфекционных заболеваний 35
1.3. Заключение 55
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Общая характеристика клинического материала .58
2.2. Методы исследования 74
2.3. Методы статистической обработки результатов 79
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .80
3.1. Показатели иммунитета при неосложненном и осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 3.1.1. Продукция цитокинов при неосложненном и осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 81
3.1.2. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при гриппе A H1N1pdm09 у детей 87
3.2. Изменения в системе «оксиданты-антиоксиданты» при неосложненном и осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 95
3.3. Исследование маркеров активации эндотелия при неосложненном и осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 99
3.4. Изменение показателей, отражающих деградацию коллагена при неосложненном и осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей
.104 3.5. Исследование генетических полиморфизмов генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия при различных вариантах течения гриппа A H1N1pdm09 у детей 110
3.5.1. Исследование генетических полиморфизмов генов цитокинов при неосложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 115
3.5.2. Исследование генетических полиморфизмов генов цитокинов при осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей
3.5.3. Исследование генетических полиморфизмов молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия при неосложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 146
3.5.4. Исследование генетических полиморфизмов молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия при осложненном гриппе A H1N1pdm09 у детей 149
3.6. Влияние полиморфизмов генов цитокинов на уровень продукции цитокинов у детей при различных вариантах течения гриппа A H1N1pdm09 153
3.7. Влияние полиморфизмов генов молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия на продукцию эндотелина и оксида азота у детей при различных вариантах течения гриппа A H1N1pdm09 161
3.8. Особенности иммунного реагирования и патогенетические аспекты развития гриппа A H1N1pdm09 у детей-носителей полиморфизмов генов цитокинов 164
3.8.1. Патогенетические механизмы развития гриппа A H1N1pdm09 у детей носителей полиморфизма TNF-308G A 165
3.8.2. Патогенетические механизмы развития гриппа A H1N1pdm09 у детей носителей полиморфизма IL-17A-197G A, IL-17F-161His Arg 175
3.8.3. Патогенетические механизмы развития гриппа A H1N1pdm09 у детей носителей полиморфизма IL4-589C T 185
3.8.4. Патогенетические механизмы развития гриппа A H1N1pdm09 у детей носителей полиморфизма СD14-159C T 188 3.8.5. Патогенетические механизмы развития гриппа A H1N1pdm09 у детей Результаты исследования расширяют имеющиеся сведения о патогенезе гриппа A HlNlpdm09 у детей. В работе раскрыты патогенетические закономерности тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией пандемического гриппа в детском возрасте, основанные на комплексном изучении иммунитета, про- и антиоксидантной активности сыворотки крови, маркеров активации эндотелия и деградации коллагена.
Установлены новые данные о распространенности полиморфизма генов цитокинов (TNF-a-308G A, IL-4-5890T, IL-10-1082G A, IL-10-592OA, IL-10-8190Т, IL-17A-197G A, IL-17F-161His Arg\ антигена дифференциации моноцитов (CD14-159C T) и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия {EDNl-198Lys Asn, NOS3-7860T) у детей при различных клинических вариантах гриппа A HlNlpdm09. Носительство генотипа 308А/А гена TNFa, генотипа -819Т/Т и генотипа -1082А/А гена IL10, генотипа -197А/А гена IL17A, генотипа -161Arg/Arg гена IL17F, генотипа -198Asn/Asn гена EDN1 и генотипа -159С/С гена CD 14 является фактором риска развития тяжелых и осложненных форм пандемического гриппа. Выявленные генотипы вносят вклад в понимание механизмов противовирусной защиты, что позволит определять категории пациентов с высоким риском развития тяжелых и осложненных вирусно-бактериальной пневмонией форм гриппа A HlNlpdm09.
Разработаны новые модели прогнозирования тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа A HlNlpdm09 у детей. Определение показателей, отражающих деградацию коллагена (ММР-9, MMP-9/MMPTI) и цитокинов (TGF-1, IL-10, IL-4, IL-1, TNF-) при гриппе A HlNlpdm09 у детей позволит осуществлять персонализированный подход к ранней клинической диагностике тяжелого течения и развития пневмонии при пандемическом гриппе.
В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2011 -поправки) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержднными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Данное диссертационное исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «ЧГМА» от 18.09.2013г. протокол №55.
Работа основана на результатах комплексного обследования 278 детей в возрасте от 3-х мес. до 6 лет, распределенных в две клинические группы.
Основную клиническую группу составил 201 пациент с осложненным (n=87) и неосложненным (n=114) гриппом A H1N1pdm09. Пациенты основной клинической группы распределены в следующие группы:
Контрольную группу составили 200 практически здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Формирование групп больных осуществляли в соответствии с классификацией гриппа у детей, предложенной В.Ф. Учайкиным (2001) [93], достоверных критериев пневмонии, предложенных А.Г. Чучалиным и соавт. (2011) [12] и модифицированной шкалой тяжести внебольничных пневмоний у взрослых (2007) [420].
В данной работе использовались лабораторные (генетические, биохимические, иммунологические) и статистические методы исследования.
Объектом для исследования являлась цельная кровь и ее сыворотка/плазма; забор материала осуществлялся однократно в 1-2 сутки госпитализации.
1. В патогенезе неосложненных форм гриппа А H1N1pdm09 у детей важное значение принадлежит активации Т-клеточного и гуморального звена иммунного ответа, а в развитии тяжелых и осложненных форм - супрессии клеточного и активации гуморального ответа. Содержание провоспалительных (IL-1, IL-18, TNF-), противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов и ростового фактора TGF-1 носит разнонаправленный характер и зависит от тяжести течения пандемического гриппа и его осложнений.
2. Изменения в системе «оксиданты-антиоксиданты», маркерах активации эндотелия (метаболиты оксида азота, фактор фон Виллебранда, эндотелин-1) и деградации коллагена (коллагенолитическая активность сыворотки крови, металлопротеазы 2, 9, тканевой ингибитор металлопротеаз) зависят от особенностей клинического течения гриппа А H1N1pdm09 у детей.
3. Наличие генотипа 308А/А гена TNFa, генотипа -819ТТ и генотипа -1082АА гена IL10, генотипа -197АА гена IL17A, генотипа -161Arg/Arg гена IL17F, генотипа -198Asn/Asn гена EDN1 и генотипа -159СС гена CD14 у детей играет ведущую роль в развитии тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа A HlNlpdm09. 4. Носительство генотипа -308А/A гена TNF-, генотипа -197А/A гена IL-17A, генотипа -159С/С гена CD14 и генотипа -819Т/Т гена IL10 у детей способствует индивидуализации патогенетических механизмов тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа A H1N1pdm09. Прогностическим фактором тяжелых форм гриппа A H1N1pdm09 у детей является уровень ММР-9, а развития осложненных форм пандемического гриппа - содержание TGF-1, IL-10, IL-4 и MMP-9/MMPTI.
Материалы исследований доложены на X юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа A H1N1» (Чита, 2011), IX, Х конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010, 2011), II, III, IV, V, VI Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1», посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки (Челябинск, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012), XI конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (Москва, 2012), Региональной научно-практической конференции «Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийском конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию
носителей полиморфизма IL10-819C T 195
3.9. Прогностическое значение изучаемых показателей в развитии тяжелых и осложненных форм гриппа A H1N1pdm09 у детей .203
3.9.1. Прогностическое значение изучаемых показателей в развитии тяжести течения гриппа A H1N1pdm09 у детей .203
3.9.2. Прогностическое значение изучаемых показателей в развитии пневмонии при гриппе A H1N1pdm09 у детей 206
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .210
Заключение. 238
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список литературы
