Введение
Глава 1. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе (обзор литературных данных) 27
1.1. Распространенность тиреотоксикоза и тиреотоксической кардиопатии, ее клинические проявления, влияние на жизненный прогноз 27
1.2. Механизмы влияния гормонов щитовидной железы на сердечно сосудистую систему 38
1.3. Состояние систолической и диастолической функции сердца при тиреотоксикозе 41
1.4. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе...44
1.4.1. Ремоделирование предсердий при тиреотоксикозе, фибрилляция предсердий, механизмы ее развития и роль в сердечно-сосудистом прогнозе 44
1.4.2. Ремоделирование левого желудочка, гипертрофия левого желудочка -механизмы развития и влияние на сердечно-сосудистый прогноз 47
1.4.3. Геометрия левого желудочка и ее прогностическое значение 52
1.4.4. Легочная гипертензия при тиреотоксикозе 54
1.4.5. Сердечная недостаточность при тиреотоксикозе 56
1.4.6. Изменения геометрии сердца в посттиреотоксическом статусе 58
1.4.7. Ремоделирование сосудов при тиреотоксикозе, роль сосудистых изменений и эндотелиальной дисфункции в формировании тиреотоксической кардиомиопатии 61
1.4.7.1. Функциональная активность эндотелия при тиреотоксикозе 61
1.4.7.2. Жесткость крупных артерий при тиреотоксикозе 65
1.4.8. Взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов при тиреотоксикозе..66
1.5. Факторы, способные оказать влияние на выраженность и характер изменений со стороны сердца при тиреотоксикозе 66
1.5.1. Возможная связь между генными полиморфизмами и вариабельностью поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе 66
1.5.1.1. Полиморфизмы гена дейодиназы 2-го типа 67
1.5.1.2. Полиморфизмы генов, активность которых регулируется трийод тиронином. Полиморфизмы гена (31-адренорецептора 70
1.5.1.3. Полиморфизмы генов, способных влиять на устойчивость миокарда и сосудистой стенки к токсическому воздействию тиреоидных гормонов. Полиморфизм гена эндотелиальной синтетазы оксида азота 72
1.6. Возможности медикаментозной коррекции изменений сердечно сосудистой системы у больных тиреотоксикозом 74
1.6.1. Медикаментозная терапия 74
1.6.1.1. Р-адреноблокаторы 74
1.6.1.2. Ингибиторы АПФ - возможная роль в лечении тиреотоксической кардиомиопатии 77
Глава 2. Материалы и методы исследования 80
2.1. Материалы исследования: пациенты с тиреотоксикозом различного генеза, длительности, выраженности 80
2.2. Методы исследования уровня гормонов 82
2.3. Инструментальные методы исследования 83
2.3.1. Инструментальные методы исследования щитовидной железы 83
2.3.2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы 84
2.3.2.1. Оценка структурно-функционального состояния миокарда методом эхокардиографии 84
2.3.2.2. Оценка толщины комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования сонных артерий в В-режиме 89
2.3.2.3. Методика оценки жесткости артерий 90
2.3.2.4. Методика определения эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии 91
2.4. Методика определения уровня фактора Виллебранда 92
2.5. Методы молекулярно-генетических исследований 92
2.5.1. Выделение геномной ДНК из крови для полимеразной цепной
реакции 93
2.5.2. Выполнение полимеразной цепной реакции на полиморфизм гена дейодиназы 2-го типа Thr92Ala 93
2.5.3. Выполнение полимеразной цепной реакции на 4а4Ь полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтетазы 94
2.5.4. Выполнение полимеразной цепной реакции на Glu389Arg полиморфизм гена рі-адренорецептора 95
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 96
Глава 3. Ремоделирование сердца у больных с явным тиреотоксикозом: связь с клиническими и гемо динами ческими факторами 98
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных с явным тиреотоксикозом 98
3.2. Структурно-функциональное состояние сердца у обследованных лиц с тиреотоксикозом болезни Грейвса, связь с демографическими, клиническими характеристиками и параметрами гемодинамики
3.2.1. Факторы, определяющие развитие гипертрофии левого желудочка у обследованных больных 100
3.2.2. Структурно-функциональное состояние сердца у мужчин и женщин с тиреотоксикозом 106
3.3. Распределение больных по видам ремоделирования левого желудочка,
факторы его определяющие 108
3.3.1. Характер ремоделирования левого желудочка у мужчин и женщин с тиреотоксикозом 108
3.3.2. Факторы, оказывающие влияние на характер ремоделирования левого желудочка ПО
3.3.3. Характер ремоделирования левого желудочка у больных тирео токсикозом болезни Грейвса различного возраста и длительности заболева ния 114
3.3.4. Характер ремоделирования левого желудочка и уровень артериального давления 120
3.3.5. Анализ факторов, определяющих развитие дилатационной тиреотоксической кардиомиопатии 124
3.3.6. Оценка влияния возраста и длительности тиреотоксикоза на диаметр левого предсердия у больных тиреотоксикозом 129
3.3.7. Диаметр левого предсердия и уровень артериального давления у больных тиреотоксикозом 130
3.4.Функциональное состояние сердца и его связь со структурным ремоделированием у больных тиреотоксикозом 131
3.5.Структурно-функциональные характеристики миокарда у пациентов с различным генезом тиреотоксикоза 133
3.6. Результаты многофакторного анализа вклада показателей, влияющих на характер ремоделирования миокарда при тиреотоксикозе 137
3.6.1. Результаты многофакторного анализа вклада показателей, влияющих на характер ремоделирования миокарда левого желудочка при тиреотоксикозе 137
3.6.2. Результаты многофакторного анализа влияния изученных параметров на тип геометрии левого желудочка при тиреотоксикозе 141
3.6.3. Результаты многофакторного анализа вклада показателей, влияющих на диаметр левого предсердия 143
3.6.4. Результаты многофакторного анализа вклада показателей, влияющих на развитие фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности при тиреотоксикозе 147
Глава 4. Ремоделирование сердца у больных субклини ческим тиреотоксикозом: связь с клиническими и гемо динамическими факторами 150
4.1. Сравнительная характеристика обследованных больных с субклини ческим тиреотоксикозом и здоровых людей контрольной группы 150
4.2. Структурно-функциональное состояние сердца у больных с субклиническим тиреотоксикозом различного генеза 151
4.3. Структурно-функциональное состояние сердца у больных с субклиническим тиреотоксикозом различных возрастных групп 159
4.4. Структурно-функциональное состояние сердца в группах больных с субклиническим тиреотоксикозом с легочной гипертензией и без нее 164
Глава 5. Ремоделирование крупных сосудов и состояние эндотелия у больных с явным и субклиническим тиреотоксикозом. связь с ремоделированием сердца 166
5.1. Состояние сонных артерий у больных с явным тиреотоксикозом: связь с клиническими и гемодинамическими детерминантами и ремоделированием сердца 169
5.2. Жесткость сосудистой стенки у больных с явным тиреотоксикозом, связь с клиническими и гемодинамическими параметрами 172
5.3. Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с явным тиреотоксикозом, связь с клиническими и гемодинами ческими параметрами и ремоделированием сердца 175
5.4. Уровень фактора Виллебранда у больных с явным тиреотоксикозом... 180
5.4.1. Уровень фактора Виллебранда, состояние эндотелий зависимой вазо дилатации и жесткость сосудистой стенки у больных с различным генезом
явного тиреотоксикоза 183
5.5. Состояние эндотелиальной функции при субклиническом тиреотоксикозе 187
5.6. Взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов при субклиническом тиреотоксикозе 190
5.7. Вклад различных факторов в развитие легочной гипертензии при тиреотоксикозе 192
Глава 6. Изменение структурно-функционального состоя ния сердца у пациентов, перенесших тиреотоксикоз, в процессе длительного наблюдения 198
6.1. Методика динамического наблюдения и характеристика группы больных 198
6.2. Обратимость изменений геометрии сердца у больных, длительно страдающих тиреотоксикозом 201
6.3. Данные динамического проспективного наблюдения за пациентами с тиреотоксикозом болезни Грейвса 203
6.3.1. Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с различным тиреоидным статусом 203
6.3.2. Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса, получающих различную тиреостатическую терапию 206
6.3.3. Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с болезнью Грейвса в зависимости от характера терапии (3-блокаторами 208
6.3.4. Динамика структурно-функционального состояния миокарда у больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса в зависимости от включения в терапию ингибиторов АПФ 211 6.3.5. Влияние ИАПФ на функциональное состояние эндотелия у больных с тиреотоксикозом в процессе лечения 215
6.4. Результаты анализа факторов, влиявших на клинические исходы тиреотоксической кардиопатии 218
Глава 7. Генетические факторы и клиническое течение болезни, ремоделирование сердечно-сосудистой системы и характер ответа на терпию у больных тиреотоксико зом 221
7.1. Клинико-анамнестические показатели у больных болезнью Грейвса носителей различных генотипов гена дейодиназы 2-го типа 221
7.2. Распределение генотипов гена дейодиназы 2-го типа и частота ремиссии при болезни Грейвса, сопоставление с другими предикторами 225
7.3. Структурно-функциональное состояние сердца у больных болезнью Грейвса носителей различных генотипов гена дейодиназы 2-го типа 229
7.3.1. Распределение генотипов гена дейодиназы 2-го типа у пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса с тиреотоксической дилатационной кардиомиопатией и без нее 235
7.3.2. Распределение генотипов гена дейодиназы 2-го типа у больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса в зависимости от наличия сердечной недостаточности 237
7.3.3. Распределение генотипа гена дейодиназы 2-го типа и риск развития сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза у больных с болезнью Грейвса 238
7.4. Клинико-анамнестические показатели и состояние сердечно
сосудистой системы у пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса, носи
телей различного генотипа гена 31 -адренорецептора 245 7.5. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса носителей различного генотипа гена эндотелиальной N0-синтетазы 252
7.6. Клинико-анамнестические показатели и состояние сердечно-сосудистой системы у больных с субклиническим тиреотоксикозом носителей различных генотипов гена дейодиназы 2-го типа 257
Глава 8. Обсуждение полученных данных 262
Заключение 289
Выводы 293
Практические рекомендации 296
Приложения 298
Список литературы
