Введение
Глава I. Обзор литературы .21
1.1 Общие сведения о частоте и основные причины рецидива ишемии миокарда после КШ 21
1.1.1 Патофизиологические механизмы рецидива ишемии миокарда у пациентов после КШ 23
1.1.2 Редкие причины рецидива ишемии миокарда после маммарокоронарного шунтирования: синдром обкрадывания боковых ветвей внутренней грудной артерии, Коронарно-Подключичный Steal Синдром, Синдром Грудного Выхода 32
1.2. Современные представления о лечении пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ .36
1.2.1 Медикаментозное лечение больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ 38
1.2.2 Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов, перенёсших КШ .41
1.2.3 Интервенционная коронарная хирургия у больных с рецидивом ишемии миокарда после операции КШ 45
1.2.3.1 Вмешательства на венозных шунтах .47
1.2.3.2 Вмешательства на артериальных шунтах .49
1.2.3.3 ЧКВ нативного коронарного русла .50
1.2.4 Повторная открытая коронарная хирургия у больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ 54
1.3 Общие сведения о повторных операциях: частота и современные тенденции .55
1.4. Особенности выполнения повторных операций КШ 61
1.4.1 Место дополнительных инструментальных методов диагностики в определении показаний к повторному КШ .64
1.4.2 Рестернотомия и защита функционирующих шунтов .69
1.4.3 Выбор кондуитов при повторном КШ .78
1.4.4 Способы подключения ИК и интраоперационной защиты миокарда при повторном КШ 84
1.4.5 Хирургическая тактика со старыми венозными шунтами при повторном КШ .90
1.4.6 Меры профилактики и управление периоперационным кровотечением при повторных операциях КШ 93
1.4.7 Непосредственные и отдаленные результаты повторного КШ .98
1.4.8 Операции по технике ONCAB, OPCAB, MICS, MIDCAB, альтернативные и гибридные методы хирургического лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после операции КШ .108
Глава II. Клинический материал и методы исследования 114
2.1 Клинический материал исследования 114
2.2 Дизайн и план исследования 118
2.3 Исходная клиническая характеристика больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ .120
2.4 Методы обследования пациентов 131
2.4.1 Электрокардиографическое исследование .131
2.4.2 Холтеровское мониторирование ЭКГ .132
2.4.3 Эхокардиографическое исследование 132
2.4.4 Стресс ЭХО-КГ с ВЭМ 132
2.4.5 Радионуклидные методы исследования 133
2.4.6 УЗДГ магистральных артерий 136
2.4.7 Селективная коронарография, интраоперационная шунтография 136
2.4.8 Рентгенографическое исследование и компьютерная томография .141
2.4.9 Интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым как метод идентификации КА и оценки проходимости шунтов 147
2.4.10 Лабораторные исследования .149
2.4.11 Оценка индекса EuroSCORE .150
2.5 Методы проведения открытых и закрытых повторных кардиохирургических вмешательств .151
2.5.1 Методика проведения чрескожного коронарного вмешательства 151
2.5.2 Хирургическая стратегия при повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда .152
2.6 Статистическая обработка данных 156
Глава III. Динамика показателей, отражающих состояние шунтов и коронарных артерий после различных прямых методов реваскуляризации миокарда 160
3.1 Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от сроков возникновения 160
3.2 Анализ коронаро-шунтографии у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ .169
3.3 Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов 169
3.4 Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда .179
3.5 Взаимосвязь между дисфункцией шунтов и бассейном шунтированной венечной артерии .185
3.6 Динамика состояния коронарных артерий по данным коронарографии в разные сроки после операции КШ .189
3.6.1 Изменения в проксимальных сегментах шунтированных КА .189
3.6.2 Изменения в дистальных отделах шунтированных КА .192
3.6.3 Прогрессирование атеросклероза в ранее интактных КА 195
3.7 Факторы, которые могут увеличить или уменьшить интервал между первичным и повторным коронарным шунтированием 197
3.8 Обсуждение 199
Глава IV. Оптимизация тактики и анализ хирургических дефектов, допущенных при первичной операции КШ, с учетом возможного проведения повторного хирургического вмешательства 204
4.1 Частота и причины ранней дисфункции шунтов по данным интраоперационной шунтографии 205
4.2 Технические погрешности, допущенные при первичной операции КШ .212
4.3 Анализ патоморфологических признаков поражения трансплантатов 217
4.4. Влияние конкурентных потоков в коронарной артерии и в шунте 220
4.5 Рекомендации при использовании шовного материала в зависимости от диаметра шунтируемой коронарной артерии 224
4.6 Другие причины дисфункции и способы зашиты шунтов и структур сердца при первичной операции КШ .225
4.7 Новые методики безопасной рестернотомии с использованием сосудистого протеза «БАСЭКС» и частичного сведения перикарда .233
Глава V. Клинико-ангиографическая характеристика и стратегии ЧКВ у пациентов после коронарного шунтирования . 237
5.1 Непосредственные результаты лечения пациентов эндоваскулярной группы .237
5.2 Обсуждение непосредственных результатов ЧКВ после КШ 243
Глава VI. Непосредственные результаты коронарного решунтирования .247
6.1 Клиническая характеристика пациентов, направленных на реКШ 249
6.2 Сравнительный анализ непосредственных результатов реКШ (анализ А), исходя из стратегии проведения ИК 260
6.3 Сравнительный анализ непосредственных результатов реКШ (анализ В), исходя из методики хирургического доступа .277
6.4 Обсуждение непосредственных результатов реКШ 300
Глава VII. Отдаленные результаты повторного коронарного шунтирования 316
7.1 Анализ отдаленных результатов реКШ, выполненных с ИК и на работающем сердце (анализ C) 317
7.2 Анализ отдаленных результатов реКШ, выполненных через стернотомию и альтернативные доступы (анализD) 323
7.3 Обсуждение отдаленных результатов .329
Заключение. 334
Выводы 339
Практические рекомендации 342
Список литературы 345
