Введение
Глава 1. Применение комбинированной спинально- эпидуральной анестезии в клинической практике (обзор литературы) 23
1.1. Применение КСЭА 23
1.1.1. КСЭА в торакальной хирургии 23
1.1.2. КСЭА в абдоминальной хирургии 23
1.1.3. КСЭА в акушерстве и гинекологии 24
1.1.4. КСЭА при лапароскопических операциях 25
1.1.5. КСЭА в ортопедии 27
1Л .6. КСЭА у больных высокого риска 27
1Л.7. Амбулаторная КСЭА 27
1.1.8. КСЭА и упреждающая анестезия 28
1.2. Инструментарий для КСЭА 28
1.2.1. Иглы, используемые для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 28
1.2.2. Спинномозговые иглы и фиксаторы 29
1.3. Особенности техники КСЭА 30
1.3.1. КСЭА одной иглой 30
1.3.2. Одноуровневая КСЭА 31
1.3.3. Двухуровневая КСЭА 32
1.3.4. КСЭА по методу N. Rawal 32
1.3.5. КСЭА с двумя катетерами 33
1.4. Тотальная СМ А 33
1.5. Тест-доза при КСЭА 35
1.6. Сравнительная оценка методов КСЭА 36
1.6.1. Одноуровневая (метод «игла-через-иглу») и двухуровневая КСЭА 36
1.6.2. Комбинированная спинально-эпидуральная, эпидуральная и спинномозговая анестезии 37
1.6.3. КСЭА и продленная СМ А 38
1.7. Факторы, влияющие на распространение сенсорного блока 38
1.7.1. Антропометрические данные и распространение сенсорного
блока 39
1.7.2. Место инъекции и ориентация отверстия иглы 40
1.7.3. Положение пациента 40
1.7.4. Баричность растворов для субарахноидального введения 41
1.7.4.1. Гипербаричные растворы 41
1.7.4.2. Гипобарические растворы 42
1.7.5. Распространение сенсорного блока при КСЭА 42
1.8. Местные анестетики 44
1.8.1. Прокаин (новокаин) 44
1.8.2. Лидокаин 45
1.8.3. Бупивакаин 46
1.8.4. Ропивакаин 47
1.8.5. Левобупивакин 49
1.9. Адъюванты, используемые при СМА и ЭА 50
1.9.1. Вазоконстриктори 51
1.9.2. Опиаты 52
1.9.2.1. Фентанил 53
1.9.2.2. Морфин 54
1.9.2.3. Суфентанил 54
1.9.3. Адренергические средства 55
1.9.4. Ингибиторы холинэстеразы (неостигмин) 57
1.9.5. Кетамин 57
1.9.6. Аденозин 58
1.9.7. Транквилизаторы (мидазолам) 59
1.10. Некоторые биохимические аспекты адекватности анестезии 60
1.11. Неудачи и осложнения КСЭА 62
1.11.1. Неудачи спинномозгового компонента КСЭА методом «игла-через-иглу» 62
1.11.2. Осложнения КСЭА 63
1.12. Клинико-экономические аспекты спинально-эпидуральной анестезии 68
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 75
2.1. Клиническая характеристика больных 75
2.2 Методики анестезиологического обеспечения 82
2.2.1. Методики спинально-эпидуральной анестезии 88
2.2.1.1. КСЭА методом «игла-через-иглу» 82
2.2.1.2. Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 83
2.2.1.3. Особенности техники спинально-эпидуральной анестезии 84
2.2.1.4. Методика сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 85
2.2.1.5. Методика проведения многокомпонентной общей анестезии 85
2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 86
2.4. Оценка показателей гемодинамики 87
2.5. Оценка показателей газообмена 89
2.6. Методы определения волемических показателей 90
2.7. Методы биохимических исследований крови 91
2.8. Методы исследования цереброспинальной жидкости 93
2.9. Определение физико-химических свойств местных анестетиков и наркотических аналгетиков 94
2.10. Методы клинико-экономического исследования 95
2.11. Статистическая обработка 97
Глава 3. Медикаментозная подготовка больных к комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 98
3.1. Влияние премедикации клофелином на течение КСЭА 98
3.2. Клиническая оценка кетамина как компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 103
3.3. Профилактика артериальной гипотонии при КСЭА инфузией мезатона 106
3.4. Инфузионная терапия и профилактика артериальной гипотонии при
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 111
Глава 4 Особенности техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 123
4.1. Выбор места пункции при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 123
4.2. КСЭА с использованием фиксатора для спинномозговой иглы 123
4.3. Отклонения спинномозговых игл во время пункции и значение интродьюсера 129
4.4. Скорость введения растворов местных анестетиков в субарахноидальное пространство 133
4.5. Определение оптимальной глубины введения катетера в эпидуральное пространство 139
4.6. Фиксация эпидурального катетера 145
Глава 5. Распространение уровня сенсорного блока при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 150
5.1 Плотность цереброспинальной жидкости 150
5.2. Уровень распространения сенсорного блока и свойства цереброспинальной жидкости 153
5.3. Определение плотности растворов местных анестетиков и их комбинаций с наркотическими аналгетиками 159
5.4. Влияние фентанила на изменение характеристик субарахноидального блока при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 162
5.5. Особенности субарахноидального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 166
5.6. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с использованием ропивакаина 171
Глава 6. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезии 177
6.1. Введение в наркоз и изменение некоторых показателей
гомеостаза в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи 177
6.2. Изменение показателей гемодинамики в течение
сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 183
6.3. Изменения показателей газообмена при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 189
6.4. Некоторые биохимические критерии адекватности
сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 190
6.4.1. Изменение уровня кортизола и глюкозы в плазме крови при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 190
6.4.2. Свободно-радикальное перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 192
6.5. Концентрация фентанила в плазме крови и цереброспинальной жидкости при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и многокомпонентной общей анестезии 198
6.6. Ближайший послеоперационный период 201
6.7. Клинические примеры 205
6.7.1. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операции резекции желудка 205
6.7.2. Экстренная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при аорто-бедренном шунтировании 207
Глава 7 Сравнительная клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и многокомпонентной общей анестезии 211
7.1. Предоперационный период 211
7.2. Интраоперационный период 212
7.3. Послеоперационный период 217
Заключение 229
Список литературы
