Введение
Глава 1. Выбор метода трепанации черепа при тяжелой ЧМТ (обзор литературы) 12
1.1. Виды трепанаций черепа при ЧМТ 12
1.2. Принципы выполнения костно-пластической трепанации черепа (КПТЧ)...13
1.2.1. Преимугцества КПТ1!. 15
1.2.2. Показания к применению КПТЧ. 16
1.3. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) 16
1.3.1. Виды ДТЧ. 18
1.3.2. Правила выполнения ДТЧ. 19
1.3.2.1. Размеры и локализация трепанационного дефекта 19
1.3.2.2. Техника вскрытия ТМО 20
1.3.2.3. Способы защиты мозга при вскрытии ТМО 21
1.3.2.4. Свободная пластика ТМО 23
1.3.3. Показания к применению ДТЧ. 24
1.3.4. Недостатки ДТЧ. 24
1.3.5. Способы внутренней декомпрессии мозга 24
1.3.5.1. Наружное дренирование вентрикулярного ликвора 25
1.3.5.2. Экспелляция 26
1.3.5.3. Тенториотомия и фальксотомия 26
1.3.5.4. Новые способы внутренней декомпрессии мозга 26
1.4. Выбор метода трепанации черепа 27
1.4.1. Выбор метода трепанации черепа в зависимости от данных мониторинга ВЧД 27
1.4.1.1. Патогенез внутричерепной гипертензии (ВГ) 27
1.4.1.2. Критические уровни ВЧД и ЦПД 29
1.4.1.3. Показания к мониторингу ВЧД 30
1.4.1.4. Методы борьбы сВГ и снижением ЦПД 30
1.4.1.4.1. Роль ДТЧ в лечении ВГ 31
1.4.2. Выбор метода трепанации черепа в зависимости от клинико-инструменталъных данных 32
1.4.2.1. Возраст 32
1.4.2.2. Уровень сознания 32
1.4.2.3. Данные КТ головного мозга 33
1.4.2.4. Артериальная гипотония 34
1.4.2.5. Сочетанная ЧМТ 34
1.5. Заключение 35
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования 37
2.1. Дизайн проспективного рандомизированного исследования 37
2.1.1. Формирование критериев рандомизации 38
2.1.2. Критерии включения больных в исследуемые группы в проспективном рандомизированном исследовании 40
2.1.3. Критерии исключения больных из проспективного рандомизированного исследования 41
2.2. Общая характеристика больных в проспективном рандомизированном исследовании 42
2.3. Мониторинг ВЧД 45
2.4. Общая характеристика больных, которым проводили динамический мониторинг ВЧД 47
2.4.1. Уровень угнетения сознания 48
2.4.2. Вид очага повреждения 49
2.4.3. Объем очага повреждения 50
2.4.4. Латеральная и аксиальная дислокация по данным КТ головного мозга.. 50
2.4.5. Уровень ВЧД 51
2.5. Методы исследования больных 52
2.5. /. Оценка тяжести состояния и уровня угнетения сознания 52
2.5.2. Неврологическое исследование пострадавших 53
2.5.3. Эхоэнцефалоскопия 54
2.5.4. Рентгенологическое исследование 55
2.5.5. Компьютерно-томографическое исследование 55
2.6. Статистическая обработка материала 59
Глава 3. Проспективное рандомизированное исследование групп больных с КПТЧ И ДТЧ 61
3.1. Типы данных и основные методы статистики,
используемые в проспективном рандомизированном исследовании 61
3.2. Анализ случайности распределения признаков в группах больных с КПТЧ и ДТЧ 63
3.2.1. Анализ случайности распределения по полу в основной и контрольной группах 63
3.2.2. Анализ случайности распределения по возрасту в основной и контрольной группах 64
3.2.3. А нализ случайности распределения по времени с момента травмы до проведения оперативного вмешательства в основной и контрольной группах 65
3.2.4. А нализ случайности распределения по уровню угнетения сознания в основной и контрольной группах 65
3.2.5. Анализ случайности распределения по данным, полученным в результате неврологического исследования в основной и контрольной группах 66
3.2.6. А нализ случайности распределения по стадиям дислокационного синдрома в основной и контрольной группах 67
3.2.7. Анализ случайности распределения по виду очага повреждения в основной и контрольной группах 68
3.2.8. А нализ случайности распределения по объему очага повреждения в основной и контрольной группах 69
3.2.9. Анализ случайности распределения по величине латеральной дислокации в основной и контрольной группах 70
3.2.10. Анализ случайности распределения по степени аксиальной дислокации в основной и контрольной группах 71
3.2.11. Анализ случайности распределения по величине ВКК в основной и контрольной группах 72
3.3. Исходы хирургического лечения в группах больных с КПТЧ и ДТЧ 74
3.3.1. Причины летальных исходов в основной и контрольной группах 80
3.3.2. Повторные операции в основной и контрольной группах 82
3.3.3. Анализ времени до наступления летального исхода (вылсивания) в основной и контрольной группах 82
3.4. Анализ факторов, влиявших на исход хирургического лечения в основной и контрольной группах 83
3.4.1. Зависимость исхода хирургического лечения от возраста пострадавших в основной и контрольной группах 84
3.4.2. Зависимость исхода хирургического лечения от уровня сознания пострадавших в основной и контрольной группах 85
3.4.3. Зависимость исхода хирургического лечения от наличия эпизодов гипотонии в основной и контрольной группах 87
3.4.4. Зависимость исхода хирургического лечения от стадии дислокационного синдрома в основной и контрольной группах 89
3.4.5. Зависимость исхода хирургического лечения от величины ВКК-2 в основной и контрольной группах 90
3.5. Заключение к главе 3 100
Глава 4. Динамика вчд у пострадавших с тяжелой ЧМТ 105
4.1. Анализ факторов, влиявших на исходный уровень ВЧД 105
4.1.1. Уровень ВЧД в разных возрастных группах 105
4.1.2. Уровень ВЩу пострадавших с различной степенью угнетения сознания 106
4.1.3. Уровень ВЧД у пострадавших с нарушениями функции глазодвигательных нервов 108
4.1.4. ВЧД у больных с изменением мышечного тонуса и постуральных реакций 109
4.1.5. Уровень ВЧД и стадии стволового дислокационного синдрома 110
4.1.6. Уровень ВЧД и объем очага повреждения 111
4.1.7. Уровень ВЧД при различных видах травматического внутричерепного очага 112
4.1.8. Уровень ВЧД и величина латеральной дислокации 113
4.1.9. Уровень ВЧД и степень аксиальной дислокации 114
4.1.10. Уровень ВЧД и величина ВКК-2 115
4.2. Результаты мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде 116
4.2.1. Динамика изменений В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 116
4.2.1.1. 1-й тип динамики ВЧД 116
4.2.1.2. 2-й тип динамики ВЧД 117
4.2.1.3. 3-й тип динамики ВЧД 118
4.2.2. Анализ типов динамики В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 119
4.2.3. Динамика изменений ВЧД у пострадавших, которым проводили консервативное лечение 130
4.2.4. Декомпрессивный эффект (ДЭ) операгпій у пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 131
4.2.4.1. Анализ факторов, влияющих на ДЭ 131
4.3. Исходы лечения 134
4.3.1. Анализ зависимости исхода лечения от уровня ВЧД. 135
4.4. Заключение к главе 4 138
Заключение 141
Выводы 149
Рекомендации в практику 152
Список литературы 154
