Введение
Глава I Хроническая дисфункция трансплантированной почки (обзор литературы) 16
1.1 Эволюция представлений о природе поздней дисфункции трансплантата 17
1.2 Предикторы развития поздней дисфункции трансплантата в аспекте отдаленных результатов транслантации почки 20
1.3 Особенности морфологической картины при различных формах поздней патологии трансплантата 30
1.3.1 Острое и хроническое отторжение 30
1.3.2 Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина 38
1.3.3 Неспецифический нефросклероз 45
1.4 Подходы к профилактике и лечению поздней дисфункции трансплантата 46
1.4.1 Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином 46
1.4.2 Оптимизация терапии микофенолатами .48
1.4.3 Конверсия на ингибиторы пролиферативного сигнала 52
1.4.4 Конверсия на такролимус 57
1.4.5 Использование ингибиторов АПФ 60
Глава II. Материалы и методы исследования 62
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 62
2.2 Методы исследования 69
2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования 69
2.2.2. Морфологические методы исследования 70
2.2.2.1 Методика морфологического исследования 70
2.2.2.2 Диагностические критерии морфологических вариантов поздней дисфункции трансплантата 70
2.2.3 Исследование фармакокинетики циклоспорина 83
2.3 Статистическая обработка данных 83
Глава III Результаты исследования: частота, факторы риска и прогностическое значение хронической дисфункции трансплантата 85
3.1 Частота встречаемости хронической дисфункции трансплантата и ее значение для прогноза 85
3.2 Факторы риска развития хронической дисфункции трансплантата 89
Глава IV. Морфологические варианты поздней патологии почечного трансплантата 96
4.1 Характеристика патологии трансплантированной почки при хронической дисфункции трансплантата 96
4.1.1 Частота встречаемости различных вариантов дисфункции 96
4.1.2 Анализ демографических характеристик при различных вариантах патологии трансплантата 99
4.1.3 Анализ клинико-функциональных характеристик при различных вариантах патологии трансплантата 102
4.1.4 Различия в морфологической структуре хронической дисфункции в зависимости от срока ее возникновения 104
4.1.5 Темпы прогрессирования различных вариантов дисфункции трансплантата 108
4.2 Острое отторжение трансплантата 111
4.2.1 Частота возникновения поздних кризов отторжения 111
4.2.2 Причины поздних кризов отторжения 112
4.2.3 Исходы острого позднего отторжения 113
4.2.4 Морфологическая структура поздних кризов отторжения 114
4.2.5 Клинико-морфологические корреляции при позднем остром отторжении 115
4.2.6 Частота активации гуморального звена иммунного ответа при позднем остром отторжении 117
4.2.7 Отдаленный прогноз при различных морфологических вариантах острого отторжения 119
4.3 Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (CNI- нефротоксичность) 122
4.3.1 Клинико-лабораторная характеристика различных морфологических вариантов CNI-нефротоксичности 122
4.3.2 Роль экспозиции циклоспорина в развитии CNI нефротоксичности 124
4.3.3 Значение сопутствующей вирусной инфекции для развития различных морфологических вариантов CNI-нефротоксичности 129
Глава V. Возможности профилактики , поздней дисфункции трансплантата 131
5.1 Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином 132
5.1.1 Исследование фармакокинетических параметров в зависимости от функционального состояния трансплантата .133
5.1.2 Определение оптимальных значений AUC 137
5.1.3 Значение пиковой концентрации 138
5.1.4 Определение оптимальных значений Сі 140
5.1.5 Исследование времени достижения максимальной концентрации циклоспорина 141
5.1.6 Корреляция между различными точками фармакокииетической кривой и AUC 142
5.1.7 Определение различий между AUC, определенной в полном фармакокинетическом исследовании и вычисленной по формуле .144
5.2 Оптимизация иммуносупрессивной терапии препаратами микофеноловой кислоты 148
5.2.1 Отдаленные результаты трансплантации на фоне приема иммуносупрессивных препаратов из группы антиметаболитов 148
5.2.2 Значение применяемой дозы препаратов микофеноловой кислоты 154
5.2.3 Побочные эффекты терапии препаратами микофеноловой кислоты 154
Глава VI: Подходы к лечению поздней дисфункции трансплантата 156
6.1 Конверсия на Такролимус при остром и хроническом отторжении трансплантата 157
6.2 Иммуносупрессивная терапия при хронической нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина 172
6.2.1 Коррекция дозы циклоспорина на фоне терапии микофенолатами 172
6.2.2 Конверсии на ингибиторы пролиферативного сигнала 175
6.2.2.1 Результаты конверсии на ИПС при CNI-нефротоксичности 175
6.2.2.2. Факторы, определяющие эффективность конверсии на ИПС 177
6.2.3 Сравнительный анализ подходов к терапии хронической CNI нефротоксичности 179
6.3 Нефропротекция при поздней дисфункции трансплантата 184
Заключение 192
Выводы 212
Практические рекомендации 215
Список литературы 217
