Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 22
1.1. Рестеноз коронарных артерий как основная проблема чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования у пациентов ишемической болезнью сердца 22
1.2. Этапы и патогенетические механизмы формирования рестеноза при стентировании коронарных артерий 24
1.3. Роль клинических, ангиографических и процедуральных факторов в развитии рестеноза коронарных артерий 30
1.4. Роль маркеров воспаления в прогностической оценке риска развития рестеноза коронарных артерий 35
1.5. Эндотелиальная дисфункция и ее роль в патогенезе развития рестеноза при коронарной ангиопластике 41
1.5.1. Современные представления о функции эндотелиоцитов 42
1.5.2. Роль и значение оксида азота и эндотелина в репаративном процессе после стентирования коронарных артерий 45
1.5.3. Роль молекул адгезии в инициации воспалительного и тромбогенного ответа на повреждение эндотелия 48
1.5.4. Значение тканевого активатора плазминогена и его ингибитора в формировании рестеноза коронарных артерий 50
1.5.5. Сосудистый эндотелиальный фактор роста и рестеноз внутри стента 53
1.5.6. Роль напряжения сдвига и вязкости крови при коронарной реваскуляризации 56
1.6. Роль липопротеида (а) в формировании эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца 58
1.7. Профилактика и лечение рестеноза в стенте после коронарного стентирования
1.7.1. Фармакологическое лечение с целью предупреждения рестеноза внутри стента 63
1.7.2. Интервенционные подходы к профилактике и лечению рестеноза в стенте 63
1.8. Место экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарной реваскуляризации с применением стентов 70
1.8.1. Терапевтический аферез: показания к применению и методы афереза липопротеидов, применяемые в лечении ИБС 70
1.8.2. Влияние афереза липопротеидов на параметры липидного профиля у пациентов ИБС 78
1.8.3. Плейотропные эффекты терапевтического афереза 81
1.8.4. Влияние методов афереза липопротеидов на прогноз течения ИБС 85
1.8.5. Влияние терапевтического афереза на частоту рестеноза у больных после коронарной ангиопластики и стентирования 88
ГЛАВА 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования 91
2.1. Общая характеристика обследованных больных 92
2.2. Лабораторные методы исследования 101
2.2.1. Определение концентрации маркеров эндотелиальной функции в сыворотке и плазме крови иммуноферментным твердофазным анализом ... 103
2.2.1.1. Определение концентрации цитокинов 103
2.2.1.2. Определение концентрации молекул адгезии 104
2.2.1.3. Определение концентрации фактора роста сосудистого эндотелия 106
2.2.1.4. Определение концентрации антигена фактора Виллебранда 106
2.2.1.5. Определение количества и активности t-PA 106
2.2.1.6. Определение активности PAI-1 106
2.2.1.7. Определение концентрации гомоцистеина 107
2.2.1.8. Определение концентрации эндотелина-1 108
2.2.1.9. Определение концентрации MDA-модифицированных окисленных липопротеидов низкой плотности 108
2.2.1.10. Определение концентрации антител против окисленных
липопротеидов низкой плотности 108
2.2.2. Определение концентрации маркеров эндотелиальной функции в сыворотке и плазме крови фотометрическим и колориметрическим методами 109
2.2.2.1. Определение общего антиоксидантного статуса/способности 109
2.2.2.2. Количественное определение окиси азота 109
2.2.3. Определение концентрации маркеров липидного обмена, белков острой фазы, некоторых иммунологических показателей ПО
2.2.4. Определение вязкости крови и плазмы 111
2.2.5. Исследование индуцированной агрегации тромбоцитов 111
2.3. Инструментальные методы исследования 112
2.3.1. Эхокардиографическое исследование 112
2.3.2. Суточное мониторирование ЭКГ 113
2.3.3. Инвазивная коронарная ангиография/шунтография 114
2.3.4. Методика оценки проходимости стентов при КТ-коронарографии... 115
2.4. Методы эфферентной терапии в комплексном лечении больных
ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда с
применением стентов 117
2.4.1. Общие методические принципы проведения операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой 117
2.4.2. Общие методические принципы проведения каскадной плазмофильтрации 120
2.4.3. Общие методические принципы проведения гепарин-преципитации липопротеидов низкой плотности (HELP) 121
2.5. Методика исследования качества жизни 122
2.6. Методика статистического анализа полученных данных 123
ГЛАВА 3 Предикторы рестеноза внутри стента 128
3.1. Прогностическая роль анамнестических, клинико-лабораторных и процедуральных факторов в развитии рестеноза в стенте у больных стабильной ИБС 128
3.2. Исходная характеристика маркеров эндотелиальной функции в исследуемых группах больных 138
3.3. Влияние коронарного стентирования на маркеры эндотелиальной функции и их роль в формировании рестеноза в стенте у больных стабильной ИБС 141
3.3.1. Динамика изменения провоспалительных цитокинов исходно и через 24 часа после коронарной имплантации стента в зависимости от наличия или отсутствия ангиографического рестеноза 141
3.3.2. Влияние коронарного стентирования на факторы тромбогенеза и атромбогенности и их роль в прогнозировании риска рестеноза 143
3.3.3. Динамика изменения уровней VEGF-A в плазме крови больных после коронарного стентирования и его роль как предиктора в развитии рестеноза внутри стента 145
3.3.4. Роль селектинов и молекул адгезии в прогнозировании риска развития РВС 148
ГЛАВА 4. Прогнозирование развития рестеноза в стенте после коронарной ангиопластики и стентирования 154
4.1. Методические основы моделирования 154
4.2. Изучение связи признаков с исходами (рестеноз в стенте) коронарного стентирования. Первичное сжатие информации 159
4.3. Прогнозирование развития ангиографического рестеноза в стенте в раннем постиимплантационном периоде по вариантам есть - нет 161
4.3.1. Прогноз развития ангиографического РВС по данным обследования, предшествующего выполнению коронарного стентирования 162
4.3.2. Прогноз развития ангиографического РВС по данным обследования через 24 часа после выполнения коронарного стентирования 165
ГЛАВА 5. Возможности эфферентной терапии в лечении больных стабильной ишемической болезнью сердца после реваскуляризалии миокарда с применением стентов 168
5.1. Оценка места отечественных технологий терапевтического афереза в лечении больных стабильной ИБС после коронарного стентирования в раннем посттимплантационном периоде 168
5.1.1. Сравнительная характеристика исходных лабораторных показателей в группе больных на лечении курсом плазмообмена КСАП и в группе контроля 169
5.1.1.1. Сравнительный анализ исходных уровней маркеров воспаления в исследуемых группах пациентов 170
5.1.1.2. Сравнительный анализ исходных уровней провоспалительных цитокинов в исследуемых группах пациентов 173
5.1.1.3. Сравнительный анализ исходных уровней маркеров тромбогенеза и атромбогенности сосудистой стенки в исследуемых группах пациентов.. 174
5.1.1.4. Сравнительный анализ исходных уровней молекул адгезии в плазме крови в исследуемых группах пациентов 175
5.1.1.5. Сравнительный анализ исходных уровней липидного обмена, антиоксидантного статуса и продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови в исследуемых группах пациентов 176
5.1.1.6. Оценка маркеров вазомоторной функции эндотелия и ангиогенеза 178
5.1.2. Изучение влияния операций курса плазмообмена КСАП на маркеры эндотелиальной функции и предикторы рестеноза в раннем
постимплантационном периоде после коронарного стентирования 179
5.1.2.1. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на лабораторные показатели крови 180
5.1.2.2. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на провоспалительный цитокиновый профиль 185 5.1.2.3. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на
маркеры тромбогенеза и атромбогенности сосудистой стенки 186
5.1.2.4. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на молекулы адгезии сосудистой стенки 188
5.1.2.5. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на показатели липидного обмена 189
5.1.2.6. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на антиоксидантний статус и продукты перекисного окисления липидов в плазме крови в исследуемых группах пациентов 191
5.1.2.7. Изучение влияния плазмафереза и плазмообмена КСАП на маркеры вазомоторной функции сосудистого эндотелия и ангиогенеза 192
5.2. Оценка места современных технологий терапевтического афереза в лечении больных стабильной ИБС после коронарного стентирования в раннем постимплантационном периоде 193
5.2.1. Сравнительная характеристика исходных лабораторных показателей в группе больных на лечении курсом КПФ и в группе контроля 194
5.2.1.1. Сравнительный анализ исходных уровней маркеров воспаления в исследуемых группах пациентов 195
5.2.1.2. Сравнительный анализ исходных уровней провоспалительных цитокинов в исследуемых группах пациентов 198
5.2.1.3. Сравнительный анализ исходных уровней маркеров тромбогенеза и атромбогенности сосудистой стенки в исследуемых группах пациентов... 199
5.2.1.4. Сравнительный анализ исходных уровней молекул адгезии в плазме крови в исследуемых группах пациентов 200
5.2.1.5. Сравнительный анализ исходных уровней липидного обмена, антиоксидантного статуса и продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови в исследуемых группах пациентов 201
5.2.1.6. Оценка маркеров вазомоторной функции эндотелия и ангиогенеза 202
5.2.2. Изучение влияния операций каскадной плазмо фильтрации на маркеры эндотелиальной функции и предикторы рестеноза в раннем постимплантационном периоде после коронарного стентирования 204
5.2.2.1. Изучение влияния КПФ на лабораторные показатели крови 205
5.2.2.2. Изучение влияния КПФ на цитокиновый профиль 208
5.2.2.3. Изучение влияния КПФ на маркеры тромбогенеза и атромбогенности сосудистой стенки 209
5.2.2.4. Изучение влияния КПФ на молекулы адгезии сосудистой стенки... 210
5.2.2.5. Изучение влияния КПФ на показатели липидного обмена 211
5.2.2.6. Изучение влияния КПФ на антиоксидантный статус и продукты перекисного окисления липидов 213
5.2.2.7. Изучение влияния КПФ на маркеры вазомоторной функции сосудистого эндотелия и ангиогенеза 214
5.2.3. Изучение эффективности удаления различных компонентов плазмы крови при каскадной плазмо фильтрации 215
5.2.4. Изучение влияния операций HELP на маркеры эндотелиальной функции и предикторы рестеноза в раннем постимплантационном периоде после коронарного стентирования 220
5.2.4.1. Изучение влияния HELP на лабораторные показатели крови 221
5.2.4.2. Изучение влияния HELP на цитокиновый профиль 224
5.2.4.3. Изучение влияния HELP на маркеры тромбогенеза и атромбогенности сосудистой стенки 225
5.2.4.4. Изучение влияния HELP на молекулы адгезии сосудистой стенки 226
5.2.4.5. Изучение влияния HELP на показатели липидного обмена 227
5.2.4.6. Изучение влияния HELP на антиоксидантный статус и продукты перекисного окисления липидов 228
5.2.4.7. Изучение влияния HELP на маркеры вазомоторной функции сосудистого эндотелия и ангиогенеза 229
5.3. Влияние эфферентной терапии на вязкость крови у пациентов со стабильной стенокардией напряжения после коронарной ангиопластики и стентирования 230
5.3.1. Исходная характеристика групп пациентов 230
5.3.2. Влияние курса плазмообмена КСАП и каскадной плазмофильтрации на вязкость крови и плазмы у исследованных пациентов 232
5.3.3. Влияние гепарина на вязкость крови и плазмы 233
5.3.4. Влияние отмены клопидогрела на вязкость крови у больных на программном лечении каскадной плазмо фильтрацией 235
ГЛАВА 6 Программное применение каскадной плазмофильтрации у пациентов с гиперлипопротеидемией (а) после коронарного стентирования 237
6.1. Влияние программного лечения каскадной плазмофильтрацией на маркеры липидного метаболизма у пациентов с гиперлипопротеидемией (а) 237
6.2. Оценка функциональной активности тромбоцитов у больных на программном лечении каскадной плазмофильтрацией и курсовом применении плазмообмена КСАП 242
6.3. Оценка показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов во время каскадной плазмофильтрации 243
6.4. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов высокого риска после повторных реваскуляризаций миокарда (клиническая демонстрация) 244
6.5. Оценка частоты побочных эффектов и осложнений процедур эфферентной терапии 251
ГЛАВА 7 Опенка отдаленных результатов применения методов эфферентной терапии на частоту ангиографического рестеноза у больных стабильной стенокардией напряжения после коронарного стентирования 252
7.1. Сравнительная оценка частоты возникновения ангиографического рестеноза и комбинированной конечной точки в отдаленном периоде
после реваскуляризации миокарда с применением стентов 252
7.2. Сравнительная оценка маркеров эндотелиальной функции и воспаления, показателей липидного обмена в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда с применением стентов в зависимости от проводимой терапии 257
7.3. Влияние проводимой терапии на показатели связанного со здоровьем качества жизни 265
Обсуждение полученных результатов 273
Заключение 302
Выводы 313
Практические рекомендации 315
Список сокращений и условных обозначений 317
Список литературы
