ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ГЛАВА 1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСШИРЕННЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . .
17
1.1 Актуальность злокачественных новообразований органов малого таза. . . 17
1.2 Оперативное лечение злокачественных новообразований. . . . . . . . . . . . . . 17
1.3 Осложнения тазовой эвисцерации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.4 Периоперационный стресс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.5 Анестезиологические аспекты робот-ассистированных расширенных
операций на органах малого таза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
1.6 Анестезия и анальгезия как часть концепции ускоренного
восстановления. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
1.7 Современная мультимодальная анальгезия на основе опиоидов: за и
против. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
1.7.1 Опиоиды в онкоурологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.7.2 Опиоид-сберегающие методы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.7.3 Торакальная эпидуральная анестезия/анальгезия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.8 Заключение по обзору литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.1 Общая характеристика исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.1.1 Дизайн исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.1.2 Рандомизация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1.3 Операция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1.4 Протокол ускоренной реабилитации после операции. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.2 Анестезия и анальгезия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.1 Общие положения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.2 Интраоперационный мониторинг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2.3 Общая анестезия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2.4 Техника выполнения торакальной эпидуральной анестезии/анальгезии. 48
3
2.2.5 Техника проведения мультимодальной анальгезии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2.6 Послеоперационная анальгезия.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.3 Послеоперационный период. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.3.1 Послеоперационное ведение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.3.2 Послеоперационное наблюдение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.4 Процедура мониторинга кортизола в крови. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.5 Сбор информации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.6 Основные исходы и критерии оценки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.6.1 Первичные исходы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.6.2 Вторичные исходы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.7 Статистический анализ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
ГЛАВА 3 ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, СВЕДЕНИЯ ОБ
ОПЕРАЦИИ, ДАННЫЕ ОБ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДАХ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ НАБЛЮДЕНИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
3.1 Исходные характеристики групп пациентов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.2 Интраоперационные характеристики групп пациентов. . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.3 Протокол ускоренного восстановления и послеоперационные
осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
ГЛАВА 4 АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ, И
ИСХОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
4.1 Установка эпидурального катетера. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.2 Сенсорная блокада. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.3 Диапазоны сенсорных блоков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.4 Сравнение глубины анестезии между группами пациентов. . . . . . . . . . . . . 70
4.5 Сравнение центральной гемодинамики между группами пациентов. . . . . . 71
4.6 Оценка PACU-DC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.7 Периоперационные изменения концентрации кортизола в крови. . . . . . . . 74
4.8 Оценка послеоперационной боли. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.9 Частота послеоперационных осложнений и побочных эффектов. . . . . . . . 77
4
4.10 Качество послеоперационного востановления. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.11 Послеоперационные исходы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
ГЛАВА 5 АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
5.1 Однофакторный анализ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5.2 Многофакторный анализ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
ГЛАВА 6 ПРОТОКОЛ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОГО ОПИОИД
СБЕРЕГАЮЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ
РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
83
6.1 Обоснование внедрения протокола. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2 Описание протокола. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3 Результаты внедрения протокола. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ОБСУЖДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
ВЫВОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ. . . . . . . . . . . . . . . . 123
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . 124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
