Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 26
1.1.Классификация ЭГ 26
1.2 Эпидемиология эндогенного гиперкортицизма 27
1.3 Клинические проявления эндогенного гиперкортицизма 28
1.4.Лабораторная диагностика эндогенного гиперкортицизма 30
1.4.1 Свободный кортизол в суточном анализе мочи 33
1.4.2 Малая проба с дексаметазоном 34
1.4.3 Исследование кортизола в вечерней слюне 34
1.4.4 Сороковосьми-часовая проба с дексаметазоном 2 мг в
день 41
1.4.5 Сороковосьми-часовая проба с дексаметазоном 2 мг в день в сочетании со стимуляцией кортиколиберином 41
1.4.6 Вечерний кортизол в сыворотке крови 42
1.4.7 Тест со стимуляцией десмопрессином 43
1.4.8 Исследование остеокальцнна для диагностики ЭГ 43
1.4.90пределение кортизола в волосах 45
1.5 Нозологическая диагностика ЭГ 46
1.5.1 Дифференциальный диагноз АКТГ-зависимого н
АКТГ-независимого ЭГ 46
1.5.2 Дифференциальный диагноз АКТГ-зависимого ЭГ 46
1.5.3 Диагностические возможности селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции кортиколиберином для дифференциальной диагностики АКТГ-зависнмого ЭГ 50
1.5.4 Сравнительный анализ диагностических возможностей селективного забора крови нз НКС на фоне стимуляции кортиколиберином с другими тестами для дифференциальной диагностики АКТГ-завнсимогоЭГ 51
1.5.5 Использование селективного забора крови из НКС для уточнения локализации аденомы 53
1.5.6. Альтернативные методы забора крови от гипофиза 54
1.5.7 Применение десмопрессина в качестве альтернативного кортиколибернну стимуляционного агента в ходе проведения селективного забора крови из нижних каменистых синусов 55
1.5.8 Ограничения метода селективного забора крови из нижних каменистых синусов 56
1.5.9 Варианты улучшения диагностических возможностей селективного забора крови из нижних каменистых синусов 57
1.5.10 Возможные осложнения селективного забора крови из нижних каменистых синусов 58
1.6 Глюкокортикоидный остеопороз. Общие сведения 60
1.7 Патогенез глюкокортнкондного остеопороза 62
1.7.1 Системные эффекты гипсркортицизма на костную ткань и повышение риска переломов 62
1.7.2 Влияние гипсркортицизма на костный обмен и клетки костной ремоделирующей единицы 63
1.8 Основы регуляции остеобластогенеза через Wnt-сигнал 67
1.8.1 Общие механизмы активации и подавления Wnt сигнала 67
1.8.2 Краткая характеристика агонистов и антагонистов Wnt сигнала 69
1.8.3 Wnt-сигнал ьный путь в дифференцировке остеобластов и их выживаемости. Влияниесупрафизиологических доз ГК 69
1.9 Распространенность низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ 71
1.10 Оценка минеральной плотности и качества кости. Предикторы низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ 74
1.10.1 Потеря МПК при ЭГ 74
1.10.2 Использование FRAX для выбора пациентов, которые нуждаются в лечении ГКО 75
1.10.3 Анализ факторов риска низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ 76
1.11 Восстановление костной ткани после достижения ремиссии ЭГ 77
1.12 Возможности медикаментозного лечения ГКО у пациентов сЭГ 77
1.13. Способы оценки качества жизни у пациентов с ЭГ 80
1.14. Качество жизни пациентов с ЭГ в активной стадии заболевания 80
1.15. Возможности реабилитации ЭГ. Качество жизни пациентов в ремиссии 81
Глава 2. Материалы и методы исследования 83
2.1 Пациенты, включенные в исследование 83
2.2 Этапы исследования 84
2.3 Анализ жалоб, проявлений и осложнений ЭГ, сбор анамнеза по низкотравматичным переломам 98
2.4 Лабораторные исследования 99
2.5 Методики забора биологического материала и проведения фармакологических проб 100
2.6 Технические особенности выполнения селективного забора венозной крови из нижних каменистых синусов (ИКС) 101
2.7 Инструментальные исследования 103
2.8 Изучение качества жизни и функциональных возможностей пациентов 103
2.9 Клинические базы для выполнения исследований 105
2.10 Статистический анализ данных 106
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 109
3.1 Распространенность клинических проявлений в когорте пациентов с ЭГ 109
3.2. Диагностические возможности определения свободного кортизола в слюне методом ЭХЛА среди пациентов с ожирением, направленных для исключения ЭГ 114
3.3 Оценка необходимой кратности исследования свободного кортизола в вечерней слюне 122
3.4 Сравнительный анализ различных методов диагностики ЭГ 125
3.5. Выбор оптимальной комбинации методов диагностики ЭГ для достижения максимальной чувствительности и специфичности 128
3.6 Определение остеокальцнна в сыворотке крови для верификации ЭГ среди пациентов с ожирением 131
3.7 Исследование остеокальцнна для верификации ЭГ среди пациентов в постменопаузе с остеопрозом 135
3.8 Возможности первых рутинных методов подтверждения АКТГ-зависимого гиперкортицизма для верификации этиологии заболевания 139
3.9 Двухсторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого гиперкортицизма 143
3.10 Возможности повышения чувствительности и специфичности селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином 149
3.11 Безопасность селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином 161
3.12 Антагонисты Wnt-сигналыюго пути в подавлении остеобластогенеза у пациентов с ЭГ 163
3.13 Содержание РАНКЛ, остеопротегернпа в сывороте крови у пациентов с ЭГ 174
3.14 Сывороточные уровни ингибиторов Wnt сигнала и РАНКЛ, ОПГ у пациентов с ЭГ в зависимости от наличия или отсутствия низкотравматичных переломов 177
3.15 Распространенность низкотравматичных переломов в когорте пациентов с ЭГ 180
3.16 Предикторы развития низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ 182 3.17 Влияние низкотравматичных переломов на функциональные возможности и качество жизни пациентов с эндогенным гиперкортицизмом 189
3.18 Клинический случай 1 (иллюстрирует сложности первичной диагностики ЭГ) 198
3.19 Клинические случаи 2 и 3 (иллюстрируют сложности дифференциальной диагностики АКТГ- зависимого ЭГ) 207
3.20 Клинический случай 4 (иллюстрирует возможности оценки градиента пролактина для контроля положения катетера при заборе крови из НКС; успешную беременность на фоне приема ибандроновой кислоты) 215
Выводы 227
Практические рекомендации 229
Приложение 1. Список публикаций по теме диссертации 231
Приложение 2. Опросник по здоровью EQ-5D; визуально аналоговая шкала 239
Приложение 3. Опросник ECOS 16 242
Приложение 4. Шкалы для оценки выраженности болевого
синдрома 248
Список литературы
