Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Хирургические аспекты анатомии таза и прямой кишки 12
1.1.1 Фасции и клетчаточные пространства таза 12
1.1.2 Кровеносные сосуды, лимфатические коллекторы и боковые связки прямой кишки
1.2 Мезоректумэктомия — «золотой стандарт» в современной 1 ,
онкопроктологии
1.3 Анатомия и физиология замыкательного аппарата аноректума 20
1.4 Теоретические предпосьшки сфинктеросохранягощих операций при „^ ректальном раке
1.4.1 Расстояние от линии резекции до нижнего края опухоли 27
1.4.2 Боковое распространение опухоли 30
1.4.3 Морфологический тип опухоли 31
1.4.4 Сохранение удерживающих структур тазового дна 32
1.4.5 Низкий ректальный рак: экстирпация или сфинктеросохраняющая резекция? 32
1.5 Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии прямой ^ кишки и тазового дна
1.6 Низкие резекции прямой кишки 46
1.6.1 Интерсфинктерная резекция прямой кишки 46
1.6.2 Сверхнизкие резекции прямой кишки 53
1.6.3 Варианты завершения низких ректальных резекций: прямой колоанальный
0 56
анастомоз или толстокишечныи резервуар г
1.7 Современные методы восстановления утраченного калового ,-„
держания
/. 7.1 Динамическая (электростимулированная) грацилопластика 60
1.7.2 Искусственный анальный сфинктер 62
/. 7.3 Другие современные способы пластического замеи{сния анального сфинктера с
67
помощью произвольном мускулатуры
1.7.4 Гладкомышечные пластики анального сфинктера 69
1. 7.5 Восстановление аноректалъного угла и петлевые методы восстановления
держания
/. 7.6 Замеи{ение замыкательного аппарата прямой кишки в эксперименте 71
1.8 Резюме к главе 1 73
Глава 2. Пациенты и методы 74
2.1 Объект и предмет исследования 74
2.2 Общая характеристика больных 74
2.2.1 Пациенты с опухолевой патологией прямой кишки 74
2.2.2 Пациенты с отсутствием естественного замыкательного аппарата. 76
2.3 Диагностические методы 76
2.3.1 Объем предоперационного обследования 76
2.3.2 Патогистологический контроль 77
2.3.3 Магнитно-резонансная томография 78
2.3.4 Колодинамические исследования 80
2.3.5 Исследование уровня калового держания по шкале Wexner (Wexner score) 82
2.4 Методы статистического анализа 82
2.6 Резюме к главе 2 83
Глава 3. Магнитно-резонансная томография таза и хирургия аноректальной области
3.1 Хирургическая анатомия аноректума в магнитно-резонансном отображении
3.1.1 Фасции и связки таза g5
3.1.2 Удерживающий аппарат аноректума 93
3.2 Магнитно-резонансная томография таза в планировании „„
сфинктеросохраняющих вмешательств
3.2.1 Задачи магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике ректального рака
3.2.2 Критерии оценки распространенности фронта опухолевой инвазии первичной опухоли
3.2.3 Оценка состояния регионарного лимфатического аппарата 107
3.2.4 Диагностическая значимость МРТ таза в определении распространенности первичной опухоли
3.2.5 Диагностическая значимость МРТ таза в определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
3.2.5 Роль магнитно-резонансной томографии в определении лечебной тактики 114
3.3 Магнитно-резонансная томография таза и восстановление калового 116
держания
3.3.1 МРТ таза у пациентов ранее перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки
3.3.2 МРТ таза в диагностике последствий тяжелой травмы промежности и таза.. 118
3.4 Магнитно-резонансная томография таза и послеоперационный 1 lf)
контроль
3.4.1 МРТ в диагностике тазовых опухолевых рецидивов 120
3.4.2 МРТ в oijeHKe состояния тазового дна у пациентов, перенесигих сфинктеросохраняюише вмешательства ~
3.4.3 МРТ и дифференциальная диагностика объемных процессов в области малого
таза "
3.5 Резюме к главе 3 126
Глава 4. Интерсфинктерная резекция прямой кишки: собственная модификация (показания, противопоказания, техника выполнения)
4.1 Показания и противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки
4.1.1 Показания к интерсфинктерной резекции прямой кишки 131
4.1.2 Противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки 132
4.2 Анатомические особенности аноректума и техника ИСР 132
4.2.1 Продольная анальная мышца и проблемы мобилизации прямой кишки 132
4.2.2 Фасция Денонвнллье и леваторный туннель 136
4.2.3 Техника собственной модификации ПСР 137
4.3 Характеристика пациентов, перенесших ИСР в нашей 1 „ модификации
4.4 ИСР прямой кишки в собственной модификации у близких „
родственников
4.5 Резюме к главе 4 141
Глава 5. Результаты собственной модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки
5.1 Ранние послеоперационные осложнения 142
5.2 Отдаленные онкологические результаты 143
5.3 Отдаленные функциональные результаты 144
5.3.1 Использованные методы контроля 144
5.3.2 Краткий комментарий по поводу избранных нами методов исследования . удерживающей функции
5.3.3 Данные анальной профилометрии 146
5.3.4 Измерение величины «аноректального»угла 149
5.3.5 Исследование уровня калового держания по Wexner score 150
5.3.6 Метод объемной визуализации тазовых структур , 151
5.4 Резюме к главе 5 153
Глава 6. Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов
6.1 О принципиальной возможности вьшолнения сверхнизких резекций. 155
6.2 Характеристика больных 156
6.3 Техника сверхнизкой резекции прямой кишки с эксцизией 1 леваторов
6.4 Результаты сверхнизких резекций с эксцизией леваторов 161
6.5 Резюме к главе 6 164
Глава 7 . Восстановление социально приемлемого уровня калового держания при полной утрате замыкательного аппарата аноректума
7.1 Материалы и приспособления, использованные для промежностной * ,
реконструкции
7.2 Техника промежностной реконструкции с протезированием . ,
пуборектальной петли
7.2.2 Техника выполнения промежностной реконструкции после брюшно-
167
промежностной экстирпации прямой кишки
7.2.3 Техника выполнения промежностной реконструкции после травматического л „
или гнойного разруиіения удерживающей мускулатуры аноректума
7.3 Результаты промежностной реконструкции с протезированием - ,
пуборектальной петли
7.3.1 Характеристика контингента пациентов, подвергшихся промежностной
е 176
реконструкции с протезированием пуборектальной петли
7.3.2 Осложнения 177
7.3.3 Послеоперационный контроль положения и работоспособности имплантированных конструкций
7.3.4 Сроки и течение послеоперационного адаптационного периода 181
7.3.5 Анальная профгтометрия 183
7.3.6 Оценка уровня калового держания по Wexner score 184
7.4 О показаниях и противопоказаниях к методу промежностной . реконструкции с протезированием пуборектальной петли
7.5 Резюме к главе 7 186
Глава 8. Обсуждение 187
8.1 Магнитно-резонансная томография таза - лоция для аноректальной .„ хирургии
8.2 Интерсфинктерная резекция прямой кишки в нашей собственной . „ модификации: есть ли выгоды у этого метода?
8.3 Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов: что можно утверждать на сегодняшний день?
8.4 Восстановление полностью утраченного калового держания: возможное и невозможное
8.5 Резюме к главе 8 206
Заключение 207
Выводы 207
Практические рекомендации 209
Библиографический указатель
