Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Социальная и экономическая значимость ишемической болезни сердца 13
1.2 Прогноз стабильной ишемической болезни сердца при «естественном течении» и в современных условиях 15
1.3 Прогноз при различных формах стабильной ишемической болезни сердца
1.3.1 Ишемическая болезнь сердца, обусловленная атеросклерозом крупных коронарных артерий 19
1.3.2 Микрососудистая, вазоспастическая и безболевая форма ишемической болезни седрца 20
1.4 Влияние на прогноз жизни особенностей течения болезни и наличия факторов риска 21
1.4.1 Влияние на прогноз жизни особенностей течения ишемической болезни сердца (недавнее развитие, стабильное и осложненное течение) 21
1.4.2 Влияние на прогноз жизни наличия факторов риска, сопутствующих заболеваний и осложнений ишемической болезни сердца 21
1.5 Влияние проводимого лечения на прогноз ишемической болезни сердца 29
1.5.1 Консервативное (лекарственная терапия ишемической болезни сердца) 30
1.5.2 Интервенционное лечение (реваскуляризация внутрисосудистая и хирургическая 33
1.6 Существующие подходы к прогнозированию риска развития сердечно-сосудистых осложнений при стабильной ишемической болезни сердца 41
1.6.1 На основании клинико-анамнестических данных 42
1.6.2 На основании коморбидной отягощенности 43
1.6.3 На основании данных электрокардиографии 44
1.6.4 На основании данных нагрузочных тестов 44
1.6.5 На основании данных эхокардиографии 47
1.6.6 На основании данных коронароангиографии 48
1.7 Существующие способы комплексной оценки риска при стабильной
ишемической болезни сердца (шкалы и индексы), возможности и ограничения 50
1.7.1 Основанные на данных коронароангиографии 50
1.7.2 Основанные на результатах неинвазивных методов исследования 52
1.7.3 Основанные на результатах инвазивных и неинвазивных методов исследования 57
1.7.4. Основанные на клинико-анамнестических данных 58
1.8 Заключение по литературному обзору 62
Глава 2 Материал и методы 65
2.1 Планирование и организация исследования 65
2.2 Критерии включения/исключения пациентов в исследование 65
2.3 Дизайн исследования
2.3.1 Ретроспективная часть 66
2.3.2 Проспективная часть исследования (1-й и 2-й этап) 68
2.4 Клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования 71
2.4.1 Сбор клинических и анамнестических данных 71
2.4.2 Электрокардиография (методика проведения, оценка результатов) 72
2.4.3 Эхокардиографическое исследование 72
2.4.4 Проведение и оценка результатов проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле
2.4.5 Проведение и оценка результатов коронароангиографии 74
2.4.6 Лабораторные методы исследования 75
2.4.7 Применяемые опросники и анкеты 75
2.4.8 Определение и критерии оценки качества и приверженности терапии 75
2.5 Статистический анализ данных 76
Глава 3 Результаты собственного исследования 78
3.1 Характеристика когорты больных, включенных в исследование, на момент
референсной госпитализации 78
3.1.1 Демографическая характеристика 78
3.1.2 Клинико-анамнестическая характеристика 78
3.1.3 Определение предтестовой вероятности выявления значимого поражения коронарных артерий на основании клинико-демографических данных 81
3.1.4 Данные инструментальных и лабораторных методов исследования 82
3.2 Проведение сравнения пациентов 93
3.2.1 Выделение больных с неподтвержденной ишемической болезнью сердца в группу сравнения 93
3.2.2 Сравнительная характеристика пациентов с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом ишемической болезни сердца 93
3.3 Результаты установления жизненного статуса больных на 1-м и 2-м этапах проспективного наблюдения 98
3.3.1 Характеристика пациентов с установленным жизненным статусом на 1-м и 2-м этапах наблюдения 98
3.3.2 Характеристика пациентов, пришедших на повторный визит в ГНИЦПМ на 1-м этапе наблюдения в 2010 г. 102
3.3.3 Характеристика пациентов, пришедших на повторный визит в ГНИЦПМ на 2-м этапе наблюдения в 2014 г . 103
3.4 Сравнительный анализ лекарственной терапии на разных этапах наблюдения 103
3.4.1 Данные 1 (ретроспективного) этапа сравнительного анализа лекарственной терапии, получаемой пациентами при поступлении и выписке 104
3.4.2 Данные 2-го (ретроспективного) этапа анализа лекарственной терапии статинами и двойной антиагрегантной терапии, получаемой пациентами спустя 4 года после выписки по данным телефонного опроса 107
3.4.3 Данные 3-го (проспективного) этапа сравнительного анализа лекарственной терапии, получаемой пациентами с ишемической болезнью сердца, явившимися на контрольный визит в ГНИЦПМ спустя 4 года после референсной госпитализации, с догоспитальной и госпитальной терапией. 109
3.4.4 Данные 4 (проспективного) этапа анализа терапии, получаемой пациентами с ишемическойболензью сердца, явившимися на контрольный визит в ГНИЦПМ через 7 лет после референсной госпитализации) с догоспитальной, госпитальной и получаемой через 4 года после референсной госпитализации 113
3.4.5 Результаты 5 (ретроспективного и проспективного) этапа анализа терапии статинами и двойной антиагрегантной терапии, получаемой пациентами спустя 7 лет после выписки по данным телефонного опроса в сравнении с данными опроса, проведенного через 4 года после референсной госпитализации 117
3.4.6 Оценка изменений в лекарственной терапии, получаемой пациентами на различных этапах наблюдения (в 2004–2007, 2010, 2014 гг.) 118
Глава 4. Исходы наблюдения и частота достижения конечных точек исследования 120
4.1 Исходы наблюдения во всей когорте больных 120
4.1.1 Исходы наблюдения во всей когорте больных на 1-м этапе проспективного наблюдения (среднесрочное – 4-летнее) 120
4.1.2 Исходы наблюдения во всей когорте больных на 2-м этапе проспективного наблюдения (долгосрочное – 7-летнее) 122
4.1.3 Сравнительный анализ клинических исходов на 1-м и 2-м этапах наблюдения 123
4.2 Сравнительный анализ клинических исходов и частоты достижения конечных
точек на 1-м и 2-м этапах наблюдения у лиц с подтвержденной и неподтвержденной
ишемической болезнью сердца 125
4.2.1 Исходы наблюдения на 1-м этапе проспективного наблюдения (4-летнего) 125
4.2.2 Исходы наблюдения на 2-м этапе проспективного наблюдения (7-летнего) 126
4.2.3 Сравнительный анализ клинических исходов и частоты достижения конечных точек на 1-м и 2-м этапах проспективного наблюдения лиц с подтвержденной и неподтвержденной ишемической болензью сердца 127
Глава 5 Анализ прогностической значимости различных факторов в отношении частоты развития конечных точек при ретроспектинов и проспективном наблюдении 129
5.1 Анализ прогностической значимости факторов на 1-м этапе наблюдения для всей когорты и лиц с подтвержденной и неподтвержденной ишемической болезнью сердца 129
5.1.1 Однофакторный анализ прогностической значимости признаков на 1-м этапе наблюдения 130
5.1.2 Многофакторный анализ прогностической значимости признаков на 1-м этапе наблюдения 143
5.2 Построение модифицированных прогностических шкал на основании клинических данных и результатах не инвазивных инструментальных методов исследования с учетом и без учета данных коронароангиографии на 1-м этапе проспективного наблюдения для всей когорты больных 147
5.2.1 Построение модифицированной прогностической шкалы на основании клинических данных и результатах не инвазивных инструментальных методов исследования без учета данных коронароангиографии на 1-м этапе проспективного наблюдения для всей когорты больных 147
5.2.2 Проверка возможности стратификации риска с помощью модифицированной клинико-инструментальной шкалы без учета данных коронароангиографии у лиц с подтвержденной ишемической болезнью сердца 149
5.2.3 Построение модифицированной прогностической шкалы на основании клинических данных и результатах не инвазивных методов исследования с учетом данных коронароангиографии на 1-м этапе проспективного наблюдения для лиц с ишемической болезнью сердца 152
5.2.4 Проверка возможности стратификации риска с помощью модифицированной клинико-инструментальной шкалы у лиц с подтвержденной ишемической болезнью сердца методом Каплана – Майера 154
5.3 Анализ прогностической значимости факторов на 2-м этапе наблюдения для всей
когорты и лиц с подтвержденной и неподтвержденной ишемической болезнью сердца 155
5.3.1 Однофакторный анализ прогностической значимости признаков на 2-м этапе наблюдения 155
5.3.2 Многофакторный анализ прогностической значимости в отношении влияния на первичную конечную точку признаков, вошедших в модифицированные прогностические шкалы, созданные на 1-м этапе наблюдения, при долгосрочном наблюдении 178
5.4 Построение новых прогностических шкал для стратификации риска сердечно сосудистых осложнений при долгосрочном наблюдении на основании данных о конечных точках 2-го этапа проспективного наблюдения 182
5.4.1 Построение расширенной прогностической шкалы на основании клинико инструментальных данных 182
5.4.2 Построение расширенной прогностической шкалы на основании клинико-инструментальных и ангиографических данных на 2-м этапе (при долгосрочном наблюдении) 190
5.4.3 Сравнение статистической мощности модифицированных и расширенных
прогностических шкал в стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений с помощью
ROC кривых при среднесрочном и долгосрочном наблюдении 201
5.4.4 Внутренняя валидация разработанных шкал 202
Глава 6 Анализ влияния проводимого лечения на прогноз 204
6.1 Анализ влияния на прогноз лекарственной терапии и приверженности к ней 204
6.1.1 Анализ влияния на прогноз лекарственной терапии, получаемой пациентами до референсной госпитализации и при выписке из ГНИЦПМ 204
6.1.2 Анализ влияния на отдаленный прогноз приема статинов и двойной антиагрегантной терапии на амбулаторном этапе 205
6.1.3 Анализ влияния преемственности и приверженности терапии, оцененные на 1-м этапе наблюдения на прогноз 2 6.2 Сравнительный анализ влияния на прогноз инвазивной и консервативной тактики лечения ишемической болезни сердца 206
6.3 Влияние на прогноз выполнения процедур реваскуляризации в зависимости от категории риска по созданным прогностическим шкалам 2 6.3.1 Влияние на прогноз выполнения реваскуляризации во время референсной госпитализации во всей когорте больных стабильной ишемической болезнью сердца в зависимости от категории риска по расширенным шкалам 214
6.3.2 Влияние на прогноз выполнения реваскуляризации после референсной госпитализации во всей когорте больных стабильной ишемической болезнью сердца в зависимости от категории риска по расширенной шкале с учетом данных коронароангиографии 217
6.3.3 Влияние на прогноз выполнения процедур реваскуляризации во время и после референсной госпитализации у лиц со стабильной ишемической болезнью сердца при трехсосудистом поражении и стенозе основного ствола левой коронарной артерии, с учетом категории риска по расширенной шкале с коронароангиографией 218
6.3.4 Влияние на прогноз применения инвазивной тактики лечения во всей когорте больных стабильной ишемической болезнью сердца в любой период времени в зависимости от категории риска по расширенным шкалам 219
6.3.5 Анализ влияния на прогноз применения инвазивной тактики лечения на любом этапе во всей когорте больных стабильной ишемической болезнью сердца при различных категориях риска по методу Каплана – Майера 220
6.3.6 Влияние на прогноз количества процедур реваскуляризации, выполненных на любом этапе, во всей когорте больных со стабильной ишемической болезнью сердца, в зависимости от категории риска по расширенным шкалам 224
6.3.7 Анализ влияния на прогноз количества процедур реваскуляризации, выполненных на любом этапе, во всей когорте больных со стабильной ишемической болезнью сердца, в зависимости от категории риска по расширенным шкалам, проведенный по методу Каплана –
Майера 225
6.3.8 Влияние на прогноз процедур чрескожного вмешательства, аортокоронарного шунтирования и их комбинации, проведенных на любом этапе, во всей когорте больных стабильной ишемической болезнью сердца с учетом категории риска по расширенным шкалам 227
6.3.9 Анализ влияния на прогноз процедур чрескожного вмешательства, аортокоронарного шунтирования и их комбинации, проведенных во время или после референсной
госпитализации, у пациентов с трехсосудистым поражением или стенозом ОС ЛКА с учетом
категории риска по клинико-инструментальной шкале с коронароангиографией 229
Глава 7 Обсуждение результатов исследования 231
7.1 Репрезентативность когорты больных регистра ПРОГНОЗ ИБС 231
7.1.1 По уровню смертности и частоте сердечно-сосудистых осложнений 231
7.1.2 По встречаемости традиционных факторов риска и коморбидных заболеваний 233
7.1.3 По частоте выявления «чистых» коронарных артерий 234
7.1.4 По числу потерянных для наблюдения пациентов 237
7.2. Факторы, определяющие прогноз жизни при среднесрочном и долгосрочном наблюдении 238
7.2.1. Факторы, определяющие прогноз жизни при среднесрочном наблюдении 238
7.2.2 Факторы, определяющие риск развития первичной конечной точки при долгосрочном наблюдении 243
7.3 Изменение прогностической значимости факторов при увеличении срока наблюдения 248
7.4 Сравнение разработанных прогностических шкал, созданных на основании данных среднесрочного и долгосрочного наблюдения между собой с известными индексами 252
7.5 Сравнительный анализ влияния на прогноз инвазивной и консервативной тактики лечения ишемической болезни сердца, примененной на различных этапах 265
7.6 Сравнительный анализ качества лекарственной терапии больных стабильной ишемической болезньюсердца на разных этапах наблюдения и приверженности к ней 272
Заключение 281
Выводы 282
Практические рекомендации 283
Список сокращений и условных обозначений 285
Список литературы 287
