Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Родовозбуждение в современном акушерстве 11
1.2 Биосинтез простагландинов. 13
1.3 Механизм действия простагландина Е1 14
1.4 Роль простагландинов Е в кровообращении плода . 17
1.5 Мизопростол и его фармакокинетика.
1.5.1 Мизопростол-история создания. 18
1.5.2 Фармакология и фармакокинетика мизопростола 19
1.5.3 Побочные эффекты мизопростола 22
1.5.4 Тератогенность мизопростола.
1.6 Общие принципы индукции родов 23
1.7 Применение мизопростола с целью родовозбуждения.
1.7.1 Сравнительная характеристика индукции родов простагландинами Е2 и Е1 27
1.7.2 Сравнение эффективности мизопростола и интрацервикального введения катетра Фолея с целью родовозбуждения 28
1.7.3 Применение мизопростола с целью родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод 30
1.7.4 Применение мизопростола с целью родовозбуждения у женщин с оперированной маткой 32
1.7.5 Применение мизопростола с целью родовозбуждения перорально при разведении 1.8 Модифицированная схема родовозбуждения Штейна-Курдиновского. Механизм действия. 35
1.9 Эффективность и безопасность родовозбуждения окситоцином 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Критерии включения и исключения в исследование 43
2.2 Исследуемые схемы родовозбуждения 46
2.3 Оценка эффективности родовозбуждения . 47
2.4 Оценка сократительной деятельности матки. 48
2.5 Оценка состояния плода в родах 49
2.6 Статистическая обработка данных 50
Глава 3 Клиническая характеристика групп 51
3.1 Общая характеристика обследованных пациенток 51
3.2 Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток исследуемых групп 54
3.3 Частота акушерской патологии при данной беременности 56
3.4 Экстрагенитальная патология у женщин исследуемых групп 57
3.5 структура показаний к родовозбуждению 59
Глава 4 Результаты исследования 61
4.1 Эффективность родовозбуждения в исследуемых группах 61
4.2 Многофакторный анализ эффективности родовозбуждения 63
4.3 Основные параметры процесса родовозбуждения в исследуемых группах 66
4.4 Клиническое течение родов в исследуемых группах 67
4.5 Аномалии родовой деятельности 69
4.6 Обезболивание родов 70
4.7 Показания к операции кесарева сечения и другие операции в родах и послеродовом периоде 72
4.8 Родовой травматизм матери 75
4.9 Осложнения послеродового периода 76
4.10 Анализ сократительной деятельности матки при применении различных методов родовозбуждения 78
4.10.1 Анализ сократительной деятельности матки по данным наружной токографии 78
4.10.2 Анализ сократительной деятельности мат Основной целью при индукции родов является достижение эффективной родовой деятельности, то есть сокращений миометрия, приводящих к раскрытию шейки матки и изгнанию плода. Миометрий относится к гладкомышечной мускулатуре и имеет несколько отличный от скелетной мускулатуры механизм сокращения.
В механизме сокращения миометрия ключевым ионом является ион кальция. Доказательства этого были получены в экспериментах со скринированными гладкомышечными волокнами, сарколемма которых была удалена детергентами [4].
Начальным и определяющим моментом сокращения миометрия является связывание ионов Са2+ с кальмодулином. Комплекс Са2+—кальмодулин приводит к активации специфического для гладких мышц фермента— миозин – легкоцепочечной киназы (MCLK). Миозин – легкоцепочечная киназа является ключевым ферментом сокращения миометрия [20,4]. Этот энзим приводит к фосфорилированию легких цепей миозина, в ответ на это миозин гидролизует АТФ до АДФ и начинает связываться с актином, меняется конформация миозина и происходит скольжение нитей миозина вдоль нитей актина. Таким образом, еще раз подчеркнем, что ключевым ионом в сокращении миометрия является ион кальция.
Механизм сокращения клетки миометрия. Биохимический аспект(с сокращениями по [10]) Миометрий человека экспрессирует на поверхности клеток ряд рецепторов, через которые осуществляется регуляция сократительной активности матки.
Действие простагландинов осуществляется посредством связывания лиганда молекулы простагландина со специфическим рецептором. На сегодняшний день идентифицировано 8 подвидов рецепторов простагландинов: ЕР 1, ЕР 2, ЕР 3, FP, TX, IP, DP [63]. Простагландины, связываясь со специфическими для них рецепторами, могут оказывать противоположное действие.
Так, при связывании молекулы простагландинов Е с рецепторами EP 1 и ЕР 3 открывается мембранный канал для ионов кальция, что приводит к увеличению концентрации внутриклеточного кальция, и как следствие в конечном итоге приводит к сокращению миометрия [109].
При связывании лиганда простагландинов Е со специфическими рецепторами типов EP 2 и EP 4 происходит активация аденилат-циклазной системы, увеличивается концентрация ц-АМФ, что приводит к расслаблению миометрия. При изучении плотности распространения рецепторов к простагландинам на клетках миометрия было показано, что «сократительные» рецепторы типов EP 1 и ЕР 3 преимущественно располагаются в дне матки, а «расслабляющие» рецепторы типов ЕP 2 и ЕР 4 преимущественно расположены в нижнем сегменте матки [36,118]. Таким образом, можно предположить, что назначение простагландина Е1 с целью индукции родов является физиологически обоснованным методом родовозбуждения.
Регуляция продукции простагландинов осуществляется взаимодействием ряда факторов. Основными тканями, где происходит синтез простаглангдинов, являются миометрий, плодные оболочки, плацента, децидуальная ткань. По современным представлениям, к окончанию беременности нарастает продукция эндогенных эстрогенов [105], что приводит к увеличению количества окситоциновых рецепторов, повышению выработки эндогенного окситоцина. Увеличение продукции окситоцина в свою очередь индуцирует синтез простагландин H – синтазы II, что и приводит к образованию большего количества простанойдов в миометрии и плодных оболочках [95].
В регуляции синтеза простагландинов участвуют также гормоны плода. Так, кортизол плода, количество которого увеличивается к концу беременности, блокирует активность фермента простагландиндегидрогеназы в плаценте и хорионе, в то время как прогестерон усиливает его активность, препятствуя образованию простагландинов [48].
В регуляции синтеза простангландинов участвуют также провоспалительные цитокины. В нескольких исследования, оценивающих роль простагландинов в возникновении преждевременных родов при наличии инфекции было показано, что такие цитокины как IL-1, IL-6, IL-8, ТНФ стимулируют образование простагландинов за счет активации простагландин Н – синтазы [62,64,67,68]. Ингибировать действие простагландинов можно с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, которые блокируют циклоксигеназу II. Назначение таких препаратов приводит к значительному снижению маточной активности [114,115].
Исследования [18] показали, что простагландины Е необходимы для поддержания достаточного кровотока в артериальном протоке. При достаточном уровне простагландина Е1 баталов проток находится в релаксированном и дилятированном состоянии, что позволяет поддерживать адекватную перфузию. На этом свойстве основано применение простагландина Е1 в первые недели жизни у новорожденных с некоторыми врожденными пороками сердца [50,94].
В ряде исследований изучалось влияние мизопростола на кровоток в системе мать-плацента-плод после родовозбуждения [51]. Так, изучались такие допплерометрические показатели, как систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсовой индекс (ПИ) в артерии пуповины, в маточных артериях после вагинального введения 50 мкг мизопростола с целью индукции родов. При применении мизопростола не было выявлено изменений в СДО и ИР в артерии пуповины по сравнению с нормальными значениями. Однако было отмечено повышение пульсового индекса и индекса резистентности в маточных и аркуатных артериях.
Динопростон, аналог простагландина Е2, также вызывал значительное повышение всех индексов в аркуатных и маточных артериях. По мнению авторов, данный эффект обусловлен прямым вазоконстрикторным действием простагландинов, что является спорным и, по-видимому, связано с непосредственным тономоторным действием простагландинов.
ки методом внутренней токографии 81
4.11 Анализ состояния плода в родах. 83
4.11 Анализ состояния новорожденных при различных методах
родовозбуждения 85
Глава 5 Обсуждение результатов 89
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Приложение 1 1001
Список сокращений 102
Список литературы 103
