ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………..……………………………….….…..................7
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛИОМ
ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (Обзор литературы)................12
1.1 Эпидемиология глиом высокой степени злокачественности..............................12
1.2 Молекулярно-генетическая характеристика и классификация глиом высокой
степени злокачественности...........................................................................................14
1.3 Клиника и диагностика рецидива глиом высокой степени
злокачественности.........................................................................................................16
1.3.1 Клиническая картина………………………………….............................16
1.3.2 Методы диагностики…………………………………..............................17
1.4 Комбинированное лечение глиом высокой степени злокачественности...........20
1.4.1 Хирургия глиом высокой степени злокачественности...........................20
1.4.2 Химиотерапия…………………………………………….........................22
1.4.3 Таргетная терапия………………………………………...........................25
1.4.4 Лучевая терапия…………………………………………..........................28
1.5 Радиохирургия глиом высокой степени злокачественности...............................31
1.5.1 Гамма-нож………………………………………………...........................31
1.5.2 Стереотаксическая радиохирургия аппаратом «гамма-нож» в качестве
спасительного лечения..........................................................................................35
1.6 Оценка эффективности лечения глиом высокой степени злокачественности..38
1.6.1 Критерии оценки эффективности лечения……………..........................38
1.6.2 Лучевой некроз…………………………………………...........................41
1.6.3 Псевдопрогрессия………………………………………...........................42
1.6.4 Псевдоответ опухоли…………………………………….........................45
1.6.5 Прогрессирование опухоли (продолженный рост)……….....................46
3
1.7 Мультимодальный подход к лечению рецидива глиом высокой степени
злокачественности………….........................................................................................48
Заключение к главе 1…………………………………….…………............................52
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………................54
2.1 Организация исследования ……………………….……………...........................54
2.2 Общая характеристика больных и предшествующее лечение…………............55
2.3 Оценка тяжести состояния пациента, неврологический осмотр………………59
2.4 Диагностика глиом высокой степени злокачественности...................................60
2.5 Методика выполнения стереотаксического радиохирургического
вмешательства................................................................................................................65
2.6 Оценка исходов заболевания……………………………………………………..72
2.7 Методы статистической обработки материала……………...…..........................74
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГЛИОМ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ............................................................................................75
3.1 Особенности клинического течения рецидивирующих злокачественных глиом
головного мозга ………………………………..……………......................................75
3.2 Результаты диагностики рецидивирующих злокачественных глиом головного
мозга…………………………………..……………......................................................82
3.2.1 Магнитно-резонансная томография головного мозга………………….82
3.2.2 ASL-перфузия на момент выполнения стереотаксической
радиохирургии………………………………………………………………….85
3.2.3 Позитронно-эмиссионная компьютерная томография головного мозга с
аминокислотами……………….………........................................................................89
3.2.4 Классификация рецидивов глиом высокой степени злокачественности
на основании протоколов предшествовавшей лучевой терапии, по данным
магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной
компьютерной томографии после проведенной мультимодальной
терапии……………………………………………………………….………...91
4
Заключение к главе 3……………………………………………………………….....98
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ НА
АППАРАТЕ «ГАММА-НОЖ» БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ
ГЛИОМАМИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ…………..…...100
4.1 Анализ факторов, оказавших влияние на безрецидивную выживаемость......100
4.1.1
Зависимость
стереотаксической
Зависимость
безрецидивной
выживаемости
(от
момента
радиохирургии) от степени злокачественности
опухоли….……………………………………………………………………..101
4.1.2
безрецидивной
выживаемости
(от
момента
стереотаксической радиохирургии) от возраста пациента…………………103
4.2. Анализ факторов, оказавших влияние на общую выживаемость………..…..105
4.2.1 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
степени злокачественности опухоли………………………………………...105
4.2.2 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
общего объёма очага рецидива………………………………………………108
4.2.3 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
индекса накопления по данным ПЭТ-КТ головного мозга с
аминокислотами………………………………………………………….…...111
4.2.4 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
максимальной дозы на очаг…………………………………………………..113
4.2.5 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
локализации рецидива глиомы высокой степени злокачественности…….116
4.2.6 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
результата лечения согласно критериям RANO…………………………….117
4.2.7 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
степени радикальности первичного удаления опухоли…………………….120
4.2.8 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
количества повторных радиохирургических вмешательств……………….121
5
4.2.9 Зависимость медианы наблюдения после радиохирургии от линии
проводимой химиотерапии в день стереотаксической радиохирургии…...122
4.2.10 Зависимость общей выживаемости (от момента микрохирургии) от
возраста пациентов……………………………………………………………123
4.2.11 Зависимость общей выживаемости (от момента стереотаксической
радиохирургии) от функционального статуса по шкале Карновского на
момент выполнения стереотаксической радиохирургии…………………..124
4.2.12 Зависимость общей выживаемости от радикальности первичного
микрохирургического удаления опухоли…………………………………...125
4.3 Анализ 1-, 2- и 5-летней выживаемости……………….…………...……..…...126
4.4 Оценка факторов, оказавших влияние на результат лечения по RANO…….127
4.5 Регрессионный анализ факторов, оказавших влияние на летальность после
стереотаксической радиохирургии, в виде отношения шансов по бинарному
признаку…………......................................................................................................128
4.6 Клинические примеры, согласно критериям RANO для глиомы высокой
степени злокачественности ……...……....................................................................129
4.6.1 Полный ответ опухоли на радиохирургию……………………………129
4.6.2 Частичный ответ опухоли на радиохирургию………………………...132
4.6.3 Стабилизация заболевания (контроль роста опухоли) в ответ на
радиохирургию………………………………………………………………..135
4.6.4 Срыв контроля опухоли (прогрессирование заболевания) после
радиохирургии………………………………………………………………...138
4.7 Анализ осложнений радиохирургического лечения при глиоме высокой
степени злокачественности ……………...................................................................142
4.8 Сравнение результатов исследования с мировыми данными ………………......148
Заключение к главе 4………………………………………………………………...150
ГЛАВА 5. ТАКТИКА РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА АППАРАТЕ
«ГАММА-НОЖ» БОЛЬНЫХ С ГЛИОМАМИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ…………………………………………………………..152
6
Заключение к главе 5………………………………………………………………...156
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………...….....................158
ВЫВОДЫ………………………………………………………………….................163
РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ……………………………………....................165
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….................166
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...................168
ПРИЛОЖЕНИЕ А…………………………………………………………………...185
ПРИЛОЖЕНИЕ Б……………………………………………………………………187
ПРИЛОЖЕНИЕ В……………………………………………………………………188
ПРИЛОЖЕНИЕ Г……………………………………………………………………190
ПРИЛОЖЕНИЕ Д……………………………………………………………………193
ПРИЛОЖЕНИЕ Е……………………………………………………………………194
