ВВЕДЕНИЕ ................................ ................................ ................................ ............. 6
ГЛАВА 1 ................................ ................................ ................................ ................. 13
АНАЛЬГЕЗИЯ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ СО СТЕРНОТОМИЕЙ ................................ ................................ .............................. 13
(аналитический обзор литературы) ................................ ................................ . 13
1.1 Послеоперационная боль у кардиохирургических пациентов .................... 13
1.1.1 Патофизиологические аспекты острой боли после стернотомии ............ 14
1.2 Медикаментозное лечение боли после стернотомии ..................................... 16
1.2.1 Опиаты ................................................................................................................. 16
1.2.2 Ацетаминофен ..................................................................................................... 16
1.2.3 Дексмедетомидин ............................................................................................... 17
1.2.4 Нестероидные противовоспалительные препараты .................................. 17
1.2.5 Другие препараты для аналгезии ................................................................... 17
1.3 Местные анестетики и адъюванты при блокадах периферических нервов ...................................................................................................................................... 17
1.4 Регионарная анестезия при аортокоронарном шунтировании ................... 20
1.4.1 Эпидуральная блокада ...................................................................................... 20
1.4.2 Грудная паравертебральная блокада ............................................................ 21
1.4.3 Блокада межфасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник ........................................................................................................... 22
1.4.4 Ретроламинарный блок и блокада ромбовидной мышцы ........................ 24
1.4.5 Блокада межрёберных нервов ......................................................................... 24
1.4.6 Блокада межфасциального пространства передней зубчатой мышцы .. 25
1.4.7 Межфасциальные блокады грудной мышцы .............................................. 26
1.4.8 Парастернальная блокада ................................................................................ 27
1.4.8.1 Поверхностный парастернальный межрёберный блок .......................... 28
1.4.8.2 Глубокий парастернальный межрёберный блок...................................... 29
1.4.9 Блокада поперечной мышцы грудной клетки ............................................. 30
1.5 Заключение ............................................................................................................. 31
ГЛАВА 2 ................................ ................................ ................................ ................. 33
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ................................ ................................ .............. 33
2.1 Экспериментальная часть ................................................................................... 33
2.1.1 Топографо-анатомическое обоснование парастернальной блокады ...... 33
2.1.2 Моделирование парастернальной блокады.................................................. 34
2.1.3 Микроскопия растворов местных анестетиков и дексаметазона.............. 35
2.1.4 Физико-химические исследования ................................................................. 36
2.1.4.1 Изменение водородного показателя местных анестетиков и дексаметазона ........................................................................................................ 36
2.1.4.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография................................... 36
2.1.5 Гистологические исследования ....................................................................... 37
2.2 Клиническая часть ............................................................................................... 38
2.2.1 Критерии включения и исключения ............................................................. 38
2.2.2 Дизайн клинического исследования .............................................................. 39
2.2.3 Предоперационный период .............................................................................. 39
2.2.4 Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств .............. 40
2.2.4.1 Методика проведения билатеральной парастернальной блокады ...... 40
2.2.4.2 Методика проведения общей анестезии ..................................................... 41
2.2.5 Оценка интенсивности болевого синдрома .................................................. 42
2.2.6 Послеоперационное обезболивание ................................................................ 42
2.2.7 Оценка показателей сердечно-сосудистой системы .................................... 43
2.2.8 Ближайшие послеоперационные исходы ...................................................... 43
2.3 Статистическая обработка .................................................................................. 43
ГЛАВА 3 ................................ ................................ ................................ ................. 45
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ................................ ................................ ................................ ............ 45
3.1 Анатомо-топографические исследования поперечных мышц грудной клетки и внутренней грудной артерии ................................................................ 45
3.2 Распространение растворов местных анестетиков при парастернальной блокады ...................................................................................................................... 49
ГЛАВА 4 ................................ ................................ ................................ ................. 56
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СМЕСЕЙ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ ................................ .................... 56
4.1 Физико-химические свойства смесей местных анестетиков с дексаметазоном ......................................................................................................... 56
4.1.1 Микроскопические исследования смесей местных анестетиков с дексаметазоном ...................................................................................................... 56
4.1.2 Изменение водородного показателя местных анестетиков и дексаметазона ........................................................................................................ 60
4.1.3 Хроматографическая оценка смеси местных анестетиков с дексаметазоном ...................................................................................................... 62
4.1.3.1 Хроматографическая оценка смеси растворов ропивакаина и дексаметазона ........................................................................................................ 62
4.1.3.2 Хроматографическая оценка смеси растворов левобупивакаина и дексаметазона ........................................................................................................ 65
4.4 Локальная нейротоксичность смесей местных анестетиков с дексаметазоном ......................................................................................................... 68
ГЛАВА 5 ................................ ................................ ................................ ................. 73
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ В СОЧЕТАНИИ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ ................................ ......................... 73
5.1 Изменения показателей среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в интраоперационном периоде .................................. 73
5.1.1 Изменения показателей среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на стернотомию в условиях билатеральной парастернальной блокады ропивакаином .......................... 73
5.1.2 Изменения показателей среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на стернотомию в условиях билатеральной парастернальной блокады левобувакаином....................... 75
5.2 Оценка длительности безболевого периода ..................................................... 79
5.3 Сравнительная оценка интенсивности боли в послеоперационном периоде ....................................................................................................................... 82
5.4 Потребность в фентаниле в периопреационном периоде ............................. 84
5.4.1 Потребность в фентаниле в интраоперационном периоде ........................ 84
5.4.2 Потребность в фентаниле в послеопреационном периоде ......................... 85
5.4.3 Общая потребность в фентаниле в периоперационном периоде ............. 87
5.5 Анализ ближайших послеоперационных исходов .......................................... 91
5.5.1 Осложнения в послеоперационном периоде ................................................. 91
5.5.2 Длительность пребывания пациентов в ОРИТ ........................................... 93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................ ................................ ................................ ... 96
ПРОТОКОЛ ................................ ................................ ................................ ........ 101
ВЫВОДЫ ................................ ................................ ................................ ............ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................ ........................ 104
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ...................... 105
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................ ................................ .............. 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................ ................................ ................ 108
