Введение
Глава 1. История развития и использование чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (обзор литературы) 21
1.1 Разработка и совершенствование эндоскопических операций на поясничном отделе позвоночника 21
1.1.1. Эволюция задних доступов к поясничным межпозвонковым дискам: от открытой хирургии – к чрескожной эндоскопии 22
1.1.2. Эволюция заднебоковых хирургических доступов к поясничным межпозвонковым дискам: от пункции межпозвонкового диска – к чрескожной трансфораминальной нейроэндоскопии 25
1.1.3. Спинальная поясничная фиброэндоскопия 27
1.1.4. Сведения о передних эндоскопических доступах к поясничному отделу позвоночника 28
1.2. Сведения об эндоскопических методиках в хирургии грудного отдела позвоночника 29
1.3 Эндоскопические методики в хирургии шейного отдела позвоночника: задняя и передняя фораминотомия 29
1.4 Виды чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 32
1.4.1 Заднебоковые (фораминальные) доступы 32
1.4.2 Трансфораминальные доступы 33
1.4.3 Интерламинарный чрескожный эндоскопический доступ к поясничному отделу позвоночника 35
1.4.4 Чрескожные эндоскопические доступы в «скрытую зону» позвоночного канала поясничного отдела 36
1.5 Сведения о методах расчета траекторий и основных параметрах чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 38
1.5.1 Планирование эндоскопических доступов совпадающих с аксиальной плоскостью МД 38
1.5.2 Планирование косонаправленного чрескожного эндоскопического доступа 40
1.5.3 Планирование интерламинарого чрескожного эндоскопического доступа 41
1.5.4 Использование интраоперационной навигации и стереотаксиса в чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника. 42
1.6 Сведения о клинической и экономической эффективности чрескожной видеоэндоскопической хирургии позвоночника 43
1.6.1 Сравнительная оценка клинической эффективности чрескожной эндоскопической и открытой методик поясничной дискэктомии. 44
1.6.2 Сведения об экономической эффективности чрескожных видеоэндоскопических вмешательств на позвоночнике 52
1.7 Состояние вопроса о дозах и дозиметрическом сопровождении при операциях по удалению грыж межпозвонковых дисков 55
1.7.1 Методология контроля доз облучения пациента и персонала в РФ и зарубежных странах 55
1.7.2 Сведения о дозах пациента и персонала при чрескожных видеоэндоскопических операциях на позвоночнике 58
1.8 Состояние проблемы прогноза и эффективности лечения рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков с использованием методик чрескожной видеоэндосокпии 60
1.8.1 Сведения о факторах риска рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков 60
1.8.2 Проблема выбора эффективного метода хирургического лечения пациентов с рецидивами грыж поясничных межпозвонковых дисков 65
Глава 2. Материалы и методы исследования 71
2.1 Структура и этапы исследования 71
2.2 Материалы и методы морфометрии пояснично-крестцового отдела позвоночника и исследования основных параметров чрескожных эндоскопических доступов 76
2.2.1 Материалы морфометрического этапа исследования. 77
2.2.2 Методы исследования морфометрических характеристик пояснично-крестцового отдела позвоночника 78
2.2.3 Методы оценки линейных и угловых параметров чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 82
2.3 Материалы и методы клинической части исследования. 83
2.3.1. Общая характеристика исследования 83
2.3.2 Характеристика групп исследования 84
2.3.3 Клинические методы исследования 90
2.3.4 Материалы для оценки факторов прогноза рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 95
2.3.5 Методы хирургического лечения 96
2.4 Материалы и методы исследования доз пациентов и медицинского персонала 101
2.4.1 Сравнение эффективной дозы пациента при микрохирургической и чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 102
2.4.2 Экспериментальное исследование доз персонала и пациентов 103
2.5 Методы клинико-экономического анализа результатов хирургического лечения пациентов с дискогенной люмоишиалгией (анализ минимизации затрат) 105
2.6 Математико-статистические методы анализа результатов исследования 109
Глава 3. Чрескожные эндоскопические доступы к поясничному отделу позвоночника: классификация, совершенствование предоперационного планирования и хирургической техники, результаты измерения прикладных параметров, алгоритм выбора 112
3.1 Предложенная классификация чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 112
3.1.1 Обоснование и принципы классификации чрескожных эндоскопических доступов 112
3.1.2 Рентгенологические и видеоэндоскопические критерии соответствия чрескожных эндоскопических доступов, оценка возможностей подхода к хирургическому субстрату 116
3.2 Усовершенствование предоперационного планирования чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника. 133
3.2.1 Способ предоперационного планирования интерламинарного доступа 133
3.2.2 Способ предоперационного планирования трансфораминального внедискового косонаправленного доступа . 136
3.3 Усовершенствование хирургической техники чрескожных видеоэндоскопических операций на позвоночнике. 140
3.3.1 Усовершенствование хирургической техники чрескожных интерламинарных видеоэндоскопических оперативных пособий 141
3.3.2 Усовершенствование методик интраоперационной разметки и направленной пункции при выполнении чрескожных трансфораминальных видеоэндоскопических доступов 149
3.4 Морфометрия пояснично-крестцового отдела позвоночника и оценка прикладных параметров чрескожных эндоскопических доступов. 155
3.4.1 Морфометрические характеристики межпозвонковых отверстий и параметров внедискового косонаправленного трансфораминального чрескожного эндоскопического доступа 156
3.4.2 Морфометрические характеристики треугольника P. Kambin и параметров трансфораминального чрездискового эндоскопического доступа 160
3.4.3 Морфометрические характеристики междугового промежутка и параметров интерламинарного эндоскопического доступа. 164
3.5 Обоснование принципов и алгоритма выбора чрескожного эндоскопического доступа к поясничному отделу позвоночника. 166
3.5.1 Принципы выбора чрескожного эндоскопического доступа 166
3.5.2 Алгоритм выбора чрескожного эндоскопического доступа при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела. 170
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела 172
4.1 Результаты чрескожной видеоэндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии при первичных грыжах межпозвонковых дисков 172
4.1.1 Общая характеристика выборки 172
4.1.2 Сравнительная оценка степени хирургической инвазии чрескожной видеоэндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии 178
4.1.3 Сравнительный анализ динамики болевого синдрома и показателей качества жизни 184
4.1.4 Анализ периоперационных осложнений 189
4.1.5 Сравнительная оценка частоты рецидивов грыж межпозвонковых дисков и длительности безрецидивного периода 194
4.1.6 Оценка исходов лечения 197
4.2 Результаты хирургического лечения рецидивов грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела 200
4.2.1 Общая характеристика групп исследования 200
4.2.2 Возможности чрескожной видеоэндоскопической дискэктомии при рецидивных грыжах поясничных межпозвонковых дисков 206
4.2.3 Сравнительная оценка степени хирургической инвазии методов оперативного лечения рецидивных грыж поясничных межпозвонковых дисков 223
4.2.4 Сравнительная оценка исходов хирургического лечения пациентов с рецидивными грыжами поясничных межпозвонковых дисков. 223
4.2.5 Анализ периоперационных осложнений, рецидивов и реопераций 227
Глава 5. Обоснование алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с поясничной дискогенной люмбоишиалгией с учетом факторов прогноза рецидива грыжи межпозвонкового диска 231
5.1 Анализ факторов риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии 231
5.2 Оценка влияния исследуемых признаков на исход чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 240
5.3 Обоснование алгоритма диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с первичными и рецидивными грыжами поясничных межпозвонковых дисков 248
Глава 6. Дозы облучения медицинского персонала и пациентов при поясничной дискэктомии с рентгеноскопическим наведением 255
6.1 Результаты исследования доз облучения пациентов в ходе поясничной дискэктомии 255
6.1.1 Сравнение эффективной дозы пациентов при поясничной дискэктомии со флюороскопическим наведением 255
6.1.2 Оценка эффективной дозы пациентов при эндоскопической поясничной дискэктомии с интраоперационной КТ-навигацией 257
6.2 Результаты экспериментальных исследований 258
6.2.1 Измерения доз в эксперименте с фантомом хирурга 258
6.2.2 Измерения доз в эксперименте с фантомом пациента 264
Глава 7. Результаты расчетов затрат на оперативное лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Клинико-экономический анализ эффективности микрохирургической и чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии 269
7.1 Прямые медицинские затраты на стационарное лечение одного больного 269
7.2 Косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей) 282
7.3 Клинико-экономический анализ «минимизации затрат». 284
Глава 8. Перспективы развития чрескожной видео эндоскопической хирургии позвоночника 286
8.1 Оценка эффективности чрескожной видеоэндоскопии в хирургии экстрадуральных кист поясничного отдела позвоночника 286
8.1.1 Критерии отбора пациентов в исследование 286
8.1.2 Результаты клинического обследования и инструментальной диагностики экстрадуральных кист позвоночного канала 287
8.1.3 Результаты консервативного и хирургического лечения пациентов с экстрадуральными кистами позвоночного канала 288
8.2 Возможность применения чрескожной эндоскопической декомпрессии невральных структур в сочетании с технологиями минимально-инвазивной стабилизации поясничного отдела позвоночника 294
8.2.1 Перкутанная видеоэндоскопическая декомпрессии и аугментация в лечении пациентов с осложненными патологическими переломами позвонков 294
8.2.2 Методика перкутанной эндоскопической поясничной дискэктомии в комбинации с экстремально-латеральным трансфораминальным межтеловым спондилодезом и закрытой фиксацией при дегенеративной нестабильности позвоночника 297
8.3 Чрескожная видеоэндоскопическая задняя цервикальная фораминотомия и дискэктомия при латеральных грыжах межпозвонковых дисков: возможности и предварительная оценка эффективности 303
8.4 Возможности чрескожной видеоэндоскопии при проникающих огнестрельных ранениях позвоночника 312
Заключение 319
Выводы 324
Практические рекомендации 327
Список литературы 327
Приложения 374
